„Usługa dowozu i odwozu młodzieży szkolnej do szkół w Gminie

Załącznik nr 7 do SIWZ
....................................................................
....................................................................
....................................................................
(Nazwa i adres wykonawcy)
...................................., dnia ....................... 2016 r.
WYKAZ WYKONANYCH LUB WYKONYWANYCH USŁUG W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY – W TYM OKRESIE
Składany do zadania
„Usługa dowozu i odwozu młodzieży szkolnej do szkół w Gminie Koniecpol
w okresie od 02.11.2016 r. do 30.06.2017 r.”
Zadanie nr 1/Zadanie nr 2/Zadanie nr 3/Zadanie nr 4*
L.p.
Nazwa (rodzaj) usługi miejsce realizacji
Wartość
zadania (zł)
Terminy
wykonywania
usług
od - do
Zleceniodawca
Doświadczenie własne
/oddane do dyspozycji
1
Własne/
oddane do dyspozycji*
2
Własne/
oddane do dyspozycji*
3
Własne/
oddane do dyspozycji*
4
Własne/
oddane do dyspozycji*
* niepotrzebne skreślić
Do wykazu należy załączyć dowody określające czy usługi te zostały wykonane w sposób należyty.
....................................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji)
Strona 1 z 1