01 - uzgodnienie lokalizacji zjazdu
Transkrypt
01 - uzgodnienie lokalizacji zjazdu
Prosimy, przed wypełnieniem, uważnie przeczytać wniosek. Nazwa inwestora: ............................................................................ adres: ul. ...................................................................... kod, miejscowość:............................................. tel. kontaktowy:................................................. Wrocław, dnia...................................... Nazwa pełnomocnika: ............................................................................ adres: ul. ...................................................................... kod, miejscowość:............................................. tel. kontaktowy:................................................. deklarowany sposób odbioru decyzji: osobisty/pocztowy* Zarząd Powiatu Wrocławskiego Wydział Dróg i Transportu ul. Kościuszki 131 50-440 Wrocław W N I OS E K O ZEZWOLENIA NA LOKALIZACJE ZJAZDU I PODANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH WŁĄCZENIA DO DROGI POWIATOWEJ Zwracam się z prośbą o uzgodnienie włączenia do drogi powiatowej nr ...............D, dz. (drogowa) nr ...............dr, działki (wnioskowanej) nr................ w miejscowości..........................................., gm. .............................................. ............................................... (podpis wnioskodawcy) Obowiązujące załączniki: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Plan sytuacyjny lub zagospodarowania terenu w 2 egzemplarzach z naniesionym miejscem projektowanego zjazdu/włączenia do drogi powiatowej w skali 1:500 (ew. 1:1000). Charakterystyka obiektu, w tym: rodzaj działalności/zabudowy. Wypis i wyrys z mapy ewidencji gruntów, dla działek objętych wnioskiem (w tym działka drogowa). Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (w tym działka drogowa)/ decyzja o warunkach zabudowy dla działek objętych wnioskiem* Dokument stwierdzający że Inwestor posiada prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, niezbędne dla realizacji inwestycji. Upoważnienie lub pełnomocnictwo Inwestora do podejmowania wszelkich czynności proceduralnych wymaganych w toku postępowania przed właściwymi organami administracji w sprawach uzyskania wnioskowanych decyzji, uzgodnień i zezwoleń oraz podpisywania i składania oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, niezbędnych dla realizacji inwestycji (z dołączonym potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł na rachunek bankowy Gminy Wrocław: PKO Bank Polski S.A. nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895)**. Dla budownictwa innego niż mieszkaniowe: dowód wpłaty w wysokości 82,00 zł za wydanie Decyzji na rachunek bankowy Gminy Wrocław: PKO Bank Polski S.A. nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895. *) niepotrzebne skreślić **) w przypadku wpłaty na rachunek bankowy w tytule przelewu należy podać dokładny opis inwestycji i nazwę wniosku, do którego dołączona będzie opłata