Nazwa Inwestora, Projektanta Wrocław, dnia

Prosimy, przed wypełnieniem, uważnie przeczytać wniosek.
Nazwa inwestora:
............................................................................
adres:
ul. ......................................................................
kod, miejscowość:.............................................
tel. kontaktowy:.................................................
Wrocław, dnia... ...................................
Nazwa pełnomocnika:
............................................................................
adres:
ul. ......................................................................
kod, miejscowość:.............................................
tel. kontaktowy:.................................................
deklarowany sposób odbioru uzgodnienia:
osobisty/pocztowy*
Zarząd Powiatu Wrocławskiego
Wydział Dróg i Transportu
ul. Kościuszki 131
50-440 Wrocław
W N I OS E K
O U Z G O D N I E N I E PROJEKTU BUDOWLANEGO
ZJAZDU Z DROGI POWIATOWEJ
Zwracam się z prośbą o uzgodnienie projektu budowlanego zjazdu z drogi powiatowej nr
...................D, dz. (drogowej) nr ...............dr, na dz. (wnioskowaną) nr..............................
w miejscowości........................................, gm. .............................................., zgodnego z warunkami
decyzji Zarządu Powiatu Wrocławskiego nr ….……………...................................., z dnia
............................................
...............................................
(podpis wnioskodawcy)
Obowiązujące załączniki:
1.
2.
3.
4.
2 egzemplarze projektu budowlanego zjazdu (zawierającego charakterystyczne przekroje).
Kopia decyzji na lokalizację zjazdu wraz z załącznikiem
Kopie dokumentów potwierdzających posiadane uprawnienia, potwierdzone za zgodność z oryginałem
Upoważnienie lub pełnomocnictwo Inwestora do podejmowania wszelkich czynności proceduralnych wymaganych
w toku postępowania przed właściwymi organami administracji w sprawach uzyskania wnioskowanych decyzji,
uzgodnień i zezwoleń oraz podpisywania i składania oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane, niezbędnych dla realizacji inwestycji (z dołączonym potwierdzeniem
uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł na rachunek bankowy Gminy Wrocław: PKO Bank Polski
S.A. nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895)**.
W przypadku przedstawienia kserokopii upoważnienia lub pełnomocnictwa należy dodatkowo uiścić opłatę
skarbową w wysokości 5,00 zł za potwierdzenie zgodności z oryginałem przedstawionego dokumentu.
Przy dokumencie notarialnie poświadczonym za zgodność z oryginałem opłata ta nie ma zastosowania.
*) niepotrzebne skreślić
**) w przypadku wpłaty na rachunek bankowy w tytule przelewu należy podać dokładny opis inwestycji i nazwę wniosku, do którego
dołączona będzie opłata
Wersja nr 1/2014 z dnia 26.06.2014 r.