Lista osób, mających czynne prawo wyborcze i zamieszkujących

Lista osób, mających czynne prawo wyborcze i zamieszkujących stale na terenie gminy dokonującej wyboru, zgłaszających kandydata
...........................................................................................................,
......................................................
Imię (imiona) i nazwisko kandydata
Numer PESEL kandydata
na ławnika ( kadencja 2016-2019)
......................................................................................................
nazwa i siedziba sądu
L.p.
Imię (imiona) i Nazwisko
numer ewidencyjny PESEL
1.*
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1
Miejsce stałego zamieszkania
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Własnoręczny podpis
osoby zgłaszającej
Lista osób, mających czynne prawo wyborcze i zamieszkujących stale na terenie gminy dokonującej wyboru, zgłaszających kandydata
...........................................................................................................,
......................................................
Imię (imiona) i nazwisko kandydata
Numer PESEL kandydata
na ławnika ( kadencja 2016-2019)
......................................................................................................
nazwa i siedziba sądu
L.p.
Imię (imiona) i Nazwisko
numer ewidencyjny PESEL
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
2
Miejsce stałego zamieszkania
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Własnoręczny podpis
osoby zgłaszającej
Lista osób, mających czynne prawo wyborcze i zamieszkujących stale na terenie gminy dokonującej wyboru, zgłaszających kandydata
...........................................................................................................,
......................................................
Imię (imiona) i nazwisko kandydata
Numer PESEL kandydata
na ławnika ( kadencja 2016-2019)
......................................................................................................
nazwa i siedziba sądu
L.p.
Imię (imiona) i Nazwisko
numer ewidencyjny PESEL
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
3
Miejsce stałego zamieszkania
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Własnoręczny podpis
osoby zgłaszającej
Lista osób, mających czynne prawo wyborcze i zamieszkujących stale na terenie gminy dokonującej wyboru, zgłaszających kandydata
...........................................................................................................,
......................................................
Imię (imiona) i nazwisko kandydata
Numer PESEL kandydata
na ławnika ( kadencja 2016-2019)
......................................................................................................
nazwa i siedziba sądu
L.p.
Imię (imiona) i Nazwisko
numer ewidencyjny PESEL
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
4
Miejsce stałego zamieszkania
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Własnoręczny podpis
osoby zgłaszającej
Lista osób, mających czynne prawo wyborcze i zamieszkujących stale na terenie gminy dokonującej wyboru, zgłaszających kandydata
...........................................................................................................,
......................................................
Imię (imiona) i nazwisko kandydata
Numer PESEL kandydata
na ławnika ( kadencja 2016-2019)
......................................................................................................
nazwa i siedziba sądu
L.p.
Imię (imiona) i Nazwisko
numer ewidencyjny PESEL
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
5
Miejsce stałego zamieszkania
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Własnoręczny podpis
osoby zgłaszającej
Lista osób, mających czynne prawo wyborcze i zamieszkujących stale na terenie gminy dokonującej wyboru, zgłaszających kandydata
...........................................................................................................,
......................................................
Imię (imiona) i nazwisko kandydata
Numer PESEL kandydata
na ławnika ( kadencja 2016-2019)
......................................................................................................
nazwa i siedziba sądu
L.p.
Imię (imiona) i Nazwisko
numer ewidencyjny PESEL
Miejsce stałego zamieszkania
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
....
....
....
....
....
....
....
.....
.....
....
* - pierwsza osoba wymieniona na liście jest uprawniona do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata na ławnika
6
Własnoręczny podpis
osoby zgłaszającej