Oświadczenie kandydata na ławnika

………………………………
Imię i nazwisko
…………………., dnia ………………2011 r.
OŚWIADCZENIE
KANDYDATA NA ŁAWNIKA
(dotyczące posiadanej władzy rodzicielskiej)
Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 3 ustawy z dnia
27 lipca 2007 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz.U. Nr 98, poz.
1070 z późn. zm.) oraz świadomy odpowiedzialności wynikającej z art. 233
ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn.
zm.) oświadczam, Ŝe nie jestem lub nie byłem pozbawiony władzy
rodzicielskiej, a takŜe, władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani
zawieszona.
……………………………
(data)
………………………………
(własnoręczny, czytelny podpis)
Oświadczenie powinno być opatrzone datą nie wcześniejszą niŜ trzydzieści dni przed dniem
zgłoszenia kandydata na ławnika.