Kędzierzyn-Koźle, dnia ................................... Prezydent Miasta

Kędzierzyn-Koźle, dnia ...................................
Prezydent Miasta Kędzierzyn-Koźle
ul. Grzegorza Piramowicza 32
47-200 Kędzierzyn-Koźle
Wniosek o udzielenie/zmianę1 licencji
na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką.
......................................................................................................................................................
(imię, nazwisko)
......................................................................................................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy)
......................................................................................................................................................
(siedziba ulica, numer nieruchomości)
......................................................................................................................................................
(siedziba kod, miejscowość)
......................................................................................................................................................
(telefon, faks, email)
...........................................................................
Numer identyfikacji podatkowej NIP
...........................................................................
Określenie obszaru wykonywania przewozów.
Proszę o zmianę licencji / udzielenie licencji na okres ............ lat (od 2 do 50 lat)1.
Status przedsiębiorcy2:
wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
wpis do Krajowego Rejestru Sądowego Nr KRS .....................................
Przedkładam następujące załączniki:2
 oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką
jawną lub komandytową, a w przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej
działalność gospodarczą, dotyczące spełniana wymogu dobrej reputacji, o którym mowa w
art. 5c ust.1 pkt 1 ustawy o transporcie drogowym (załącznik nr 1);
 oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa
w art. 5c ust. 1 pkt 4 lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi
przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi
1
2
Niepotrzebne skreślić.
Zakreślić właściwy kwadrat.
warunki, o których mowa w art. 5c ust.1 pkt 4 ustawy o transporcie drogowym (załącznik nr
2);
 wykaz pojazdów (załącznik nr 3);
 dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji (dla licencji udzielonej na okres 2-15 lat 200
zł, 16-30 lat 250 zł, 31-50 lat 300 zł, za zmianę licencji 10% opłaty za udzielenie licencji);
 kserokopię świadectwa legalizacji taksometru;
 kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu, z adnotacją, że pojazd spełnia wymogi do
przewozu osób taksówką – „TAXI”, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem
pojazdu - również dokument stwierdzający prawo do dysponowania nim;
 kserokopię odpowiednich uprawnień do kierowania pojazdem samochodowym,
określonych w ustawie z dnia 20 czerwca 1997r. – Prawo o ruchu drogowym;
 kserokopię orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy;
 kserokopię orzeczenia psychologicznego stwierdzającego brak przeciwwskazań
zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy.
Do wglądu oryginały kserokopii załączonych dokumentów
.................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 1
Kędzierzyn-Koźle, dnia ........................................
.........................................................
Imię i nazwisko
.........................................................
Adres zamieszkania – ulica, nr domu
.........................................................
Kod pocztowy, miejscowość
Oświadczam, że:
- nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa karne skarbowe lub
przestępstwa umyślne, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi
gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo
inne mające związek z wykonywaniem zawodu;
- nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności
gospodarczej w zakresie transportu drogowego;
- nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności
seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia
zakazującego wykonywania zawodu kierowcy.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
....................................................
podpis
Załącznik nr 2
Kędzierzyn-Koźle, dnia ........................................
.........................................................
Imię i nazwisko
.........................................................
Adres zamieszkania – ulica, nr domu
.........................................................
Kod pocztowy, miejscowość
Oświadczam, że kierowcy, których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) spełniają
wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym
(Dz. U. z 2012r. poz. 1265 ze zm.), przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o
ruchu drogowym (Dz. U. z 2012r. poz. 1137, ze zm.) oraz w innych przepisach określających
wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu
za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne, przeciwko bezpieczeństwu w
komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub
warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, nie wydano
wobec nich prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej
w zakresie transportu drogowego nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu
oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano wobec nich
prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
....................................................
podpis
Załącznik nr 3
Kędzierzyn-Koźle, dnia ........................................
.........................................................
Imię i nazwisko
.........................................................
Adres zamieszkania – ulica, nr domu
.........................................................
Kod pocztowy, miejscowość
Wykaz pojazdów samochodowych, którymi wykonywany będzie transport drogowy.
Lp.
Marka
Nr rej.
Nr VIN
Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania
pojazdem
....................................................
podpis