Departament Operacji Bankowych

Załącznik nr …..
do Uchwały Nr …………….. Zarządu
Banku Spółdzielczego w……………..
z dnia …………..
BANK SPÓŁDZIELCZY
W KRZYŻANOWICACH
NUMER MODULO
Data wpływu
…………………………………………
……………………….
(stempel memoriałowy)
…………………………………………
(Nazwa Posiadacza rachunku, adres
firmy lub pieczątka z w/w danymi)
Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach
Ul. Tworkowska 12
47-450 Krzyżanowice
WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BIEŻĄCEGO* /
POMOCNICZEGO* W ZŁOTYCH
1. Rodzaj rachunku rozliczeniowego:
 bieżący
 pomocniczy- przeznaczony na ……………………………….*
2. Posiadamy rachunek bankowy w innym Banku:

 NIE
TAK
Nr rachunku bankowego:…………………………………………………………………………
3a. Przewidywane miesięczne obroty:
do 5.000,00 zł
od 5.000,00-50.000,00 zł
powyżej 50.000,00 zł
3b. Sposób zasilania rachunku rozliczeniowego:
wpłaty gotówkowe na rachunek
przelew z innych rachunków bankowych
inne
4. Prosimy o udzielanie informacji o stanie salda na rachunku rozliczeniowym telefonicznie na hasło:

5.
TAK
Prosimy o wydanie następujących kart bankowych Visa Business
TAK
6.
 NIE
NIE
Prosimy o udostępnienie systemu bankowości elektronicznej
TAK
NIE
7. Dyspozycja dotycząca przekazywania wyciągów z rachunku:
odbierane osobiście w jednostce Banku
przesyłane miesięcznie
przesyłane po każdej zmianie na rachunku
inne formy przekazu ……………………………………………
8. Do wniosku załączamy następujące dokumenty:
karta wzoru podpisu
zaświadczenie o nadaniu numeru NIP
zaświadczenie o nadaniu numeru Regon
dokumenty określające status prawny i charakter działalności
pełnomocnictwa osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w zakresie praw i obowiązków majątkowych
inne dokumenty : …………….……………………………………………………………………………….
9. Oświadczamy, że:
1)
W związku z Umową między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w
sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa
FATCA, oraz towarzyszących Uzgodnień Końcowych, podpisanych dnia 7 października 2014 r. w Warszawie
(Dz. U. z 2015 r. poz. 1647), zwanych dalej „Umową FATCA”, oraz na mocy postanowień ustawy z dnia 9
października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów
Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz
wdrożenia ustawodawstwa FATCA (Dz. U. z 2015 r. poz. 1712), zwanej dalej „Ustawą FATCA” - reprezentowany
przeze mnie podmiot w rozumieniu Umowy FATCA:
1
NIE POSIADA STATUSU podmiotu podlegającego pod Ustawę FATCA (tzn. nie posiada żadnego ze statusów
wskazanych w punktach 2-11 poniżej)
2
POSIADA STATUS:
Szczególnej osoby amerykańskiej
(należy podać Amerykański Numer Identyfikacji Podatkowej:………………………………..
3
Wyłączonej/ nieuczestniczącej zagranicznej (nieamerykańska) instytucji finansowej
4
Pasywnego niefinansowego podmiotu zagranicznego (nieamerykańskiego), dla którego osobą kontrolującą jest
obywatel lub rezydent USA (w przypadku zaznaczenia tego statusu, proszę przejść do części II)
5
Osoby amerykańskiej innej niż szczególna osoba amerykańska
6
7
Raportującej polskiej instytucji finansowej.
1
(należy podać GIIN : …………………………….)
Zwolnionego uprawnionego odbiorcy
8
Współpracującej zagranicznej instytucji finansowej
9
Instytucji finansowej jurysdykcji partnerskiej
(należy podać GIIN: …………………………….)
10
Uczestniczącej Instytucji Finansowej.
(należy podać GIIN: …………………………….)
11
Aktywnego niefinansowego podmiotu zagranicznego (nieamerykańskiego)
2)
prowadzimy działalność gospodarczą, a osiągana przez nas wysokość rocznych przychodów jest niższa niż
równowartość w walucie polskiej 800.000 EUR, oraz że prowadzimy uproszczoną sprawozdawczość finansową
dla celów podatkowych
TAK
3)
4)
5)
6)
7)
NIE
prowadzimy działalność rolniczą i nie jesteśmy zobowiązani prawem do prowadzenia sprawozdawczości
finansowej
TAK
NIE
wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb Banku Spółdzielczego w Krzyżanowicach w
celu sprzedaży produktów i usług Banku oraz przedkładania informacji dotyczących produktów bankowych w
celu realizacji obowiązków wynikających z FATCA
TAK
NIE
ilość osób zatrudnionych w Państwa firmie w ostatnim roku obrotowym- ……….
roczny obrót netto firmy w ostatnim roku obrotowym
………………..
suma aktywów bilansu firmy w ostatnim roku obrotowym ……………..
Potwierdzamy prawdziwość danych i informacji zawartych w niniejszym Wniosku.
pieczęć firmowa i podpis/y Wnioskodawcy
1
podpis pracownika Banku przyjmującego Wniosek
Numer GIIN - Globalny Numer Identyfikujący Pośrednika nadawany przez IRS instytucjom finansowym, współpracującym z IRS w
zakresie FATCA
Decyzja Banku w sprawie otwarcia / odmowy otwarcia rachunku:
pozytywna
negatywna, z powodu
data, pieczęć Banku i podpisy osób upoważnionych
* właściwe zaznaczyć