do pobrania ze z naszej stronki

Białystok, dn. .................……… 2013r
DANE WYJEŻDŻAJĄCEGO DZIECKA:
DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) DZIECKA:
Imię i nazwisko: ...........................................................
Wiek: ............................................................................
Klasa: ...........................................................................
PESEL (dziecka): .......................................................
Seria i Nr legitymacji ubezpieczeniowej ...................
Imię i nazwisko .............................................................
Adres zamieszkania .......................................................
Nr telefonu, bądź tel. kontaktowy: ...............................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na uczestniczenie mojej córki (mojego syna)............................................................
..................................w wyjeździe (połączonym z warsztatami muzycznymi), organizowanym przez p. Karola Masztalerza
w Karasiewie, w dniach od 21-26.06.2013r.
czytelny podpis rodziców (opiekunów)
..................................................................................
UWAGA
(zawarta poniżej część oświadczenia jest niezbędna ze względu na obowiązujące obecnie wymogi prawne):
W przypadku zaistniałej konieczności, wyrażam zgodę na szpitalne leczenie dziecka.
czytelny podpis rodziców (opiekunów):
.................. ................................................................
Uwagi o stanie zdrowia dziecka:
.....................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Część dla rodziców (odciąć i zachować dla własnej informacji)
Uwagi:
- wyjazd jest przewidziany jeszcze w trakcie trwania roku szkolnego, jednakże liczę na wyrozumiałość rodziców
i usprawiedliwienie dzieciom w szkole tych nieobecności – w tym czasie wszystkie oceny będą już wystawione,
i powiedzmy sobie szczerze... :)
- karty zgłoszeniowe składamy w terminach spotkań scholi „Boże Echo”-, do dnia 16.06 2013 (niedziela)(JEDNAKŻE –
„kto pierwszy, ten lepszy”,- LICZBA MIEJSC OGRANICZONA!)…
- koszt wyjazdu to 50 zł.
(chciałbym, aby w miarę możności pojechali wszyscy ze scholi, dlatego niech aktualne problemy finansowe nie będą
ku temu przeszkodą… - w razie potrzeby proszę rodziców o kontakt (może być również telefoniczny) - wszystko jest
przecież ZAWSZE DO UZGODNIENIA!)
- miejsce zakwaterowania: ośrodek kolonijny Caritas (dawny budynek Szkoły Podstawowej) w Karasiewie k/Bakałarzewa.
adres: Karasiewo 15; 16-423 Bakałarzewo
- proszę zaopatrzyć wyjeżdżających w obuwie do chodzenia wewnątrz budynku, śpiwór, materac (lub karimatę), klapki
(pod prysznic), ewentualnie mogą się nam przydać stroje kąpielowe – zależy to od pogody :)
- proszę o niedawanie dzieciom dużych sum pieniędzy, oraz o dopilnowanie niebrania przez nich wartościowych
przedmiotów (mogą się one po prostu zgubić) .
- Dzieci w trakcie wyjazdu będą ubezpieczone, lecz z uwagi na ewentualną potrzebę kontaktu z lekarzem proszę
KONIECZNIE PODAĆ PESEL dziecka, oraz serię i numer państwa legitymacji ubezpieczeniowej.
- Wyjazd nastąpi spod kościoła św. Andrzeja Boboli w B-stoku – 21.06, godz. 19.00 (proszę być już o godz. 18.45),
planowany powrót – 26.06, około godz. 20.00 (autokar podjedzie pod kościół św. Andrzeja Boboli)
- wszelkie bardziej szczegółowe informacje uzyskać można pod :
tel. kontaktowy:
(0)508396688 – p. Karol Konrad Masztalerz