zatrudnionych w ramach prac interwencyjnych

ADNOTACJE URZĘDU (uzupełnia urząd):
Data wpływu
ZNAK
Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek
Miejscowośd
DANE WNIOSKODAWCY (uzupełnia wnioskodawca):
Data
Nazwa wnioskodawcy
Adres siedziby – (ulica, nr domu, nr mieszkania)
Kod pocztowy
Miejscowośd
WNIOSEK
o refundację części wynagrodzeo osoby(ób) zatrudnionej(ych) w ramach PRAC INTERWENCYJNYCH
za miesiąc
Dotyczy umowy Nr UmPI /
/
-
z dnia
-
r.
Uzupełnia zakład pracy
Lp
1
Nazwisko i imię
2
Zgodnie
z zawartą
umową
z PUP
[od-do]
3
Nieobecnośd w1pracy
*ilośd dni+
Wg list wypłat - BRUTTO
Umowa o pracę
Data
wcześniejszego
rozwiązania
stosunku
pracy
4
Stanowisko pracy
– wymiar etatu
5
Inne wypłaty
Płaca
zasadnicza
Premia
Kwota
(tytuł)
Kwota
(tytuł)
6
7
8
9
RAZEM
BRUTTO
kol.6+7+8+9
W ostatnim
Od
01.01.2017r. miesiącu
[od-do]
10
11
12
Przyczyna
13
Wynagrodze
Zasiłek
nie za czas chorobowy
choroby
14
15
Ogółem
BRUTTO
kol.10+14 lub 15
16
1
2
3
RAZEM:
RAZEM:
17 Składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalna, rentowa, wypadkowa) =
OGÓŁEM (kol. 17+16)
zł
%
=
zł
słownie:
DO REFUNDACJI (uzupełnia urząd):
Wynagrodzenie, składki ZUS
Do 25 roku życia
Pozostali
Pow. 50 roku życia
RAZEM
§ 4010
§ 4010
§ 4110
RAZEM
1
Tylko przy wynagrodzeniu za czas choroby lub zasiłku chorobowym podad: w kol. 11 - ilośd dni nieobecności od 01.01.2017r. i w kol. 12 - ilośd dni nieobecności od - do w danym miesiącu. W pozostałych przypadkach nieobecności podad przyczynę, wypełnid tylko kol. 12
18 Nazwa banku
19 Nr rachunku bankowego
-
-
-
-
-
-
Do wniosku o refundację zakład pracy załącza potwierdzone za zgodnośd z oryginałem kopie dokumentów:
a) listy płac wynagrodzeo pracownika/ów, data wypłaty wynagrodzenia (proszę wpisad datę) ……………………………..….
b) potwierdzenie odbioru wynagrodzenia (np. potwierdzenie dokonania przelewu wynagrodzenia na konto pracownika),
c) przelewu bankowego (potwierdzeo zapłaty) składek na ubezpieczenia społeczne (ZUS 73, 78, 83), data zapłaty składek ZUS (proszę wpisad datę) ………………………………….
d) zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy,
e) w przypadku zmiany stawki wynagrodzenia i innych warunków zatrudnienia - właściwy dokument.
UWAGA: Każdy dokument mający wpływ na realizację niniejszej umowy należy dostarczyd w terminie 5 dni od zaistnienia wyżej wymienionych okoliczności.
Oświadczam, że w opłaconej składce mieści się składka na ubezpieczenia społeczne za pracownika zatrudnionego w ramach refundacji.
(PIECZĄTKA IMIENNA WRAZ Z CZYTELNYM PODPISEM
GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO/BIURA RACHUNKOWEGO)
LUB WNIOSKODAWCY
(PIECZĄTKA FIRMOWA WNIOSKODAWCY)
NUMER TELEFONU GŁÓWNEGO
KSIĘGOWEGO/BIURA RACHUNKOWEGO
LUB WNIOSKODAWCY
(PIECZĄTKA IMIENNA WRAZ Z PODPISEM
WNIOSKODAWCY LUB CZYTELNY PODPIS OSOBY
UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA
WNIOSKODAWCY)
DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY