Wniosek o obniżenie lub zwolnienie z opłaty za pobyt dziecka w

Na podstawie Uchwały Nr LXXXIV/2166/2014 Rady m.st. Warszawy z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie opłat
za korzystanie z wychowania przedszkolnego i czasu przeznaczonego na bezpłatne nauczanie w przedszkolach.
Warszawa, dnia . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................
.........................................
(imię i nazwisko oraz adres rodzica
lub opiekuna prawnego)
Dyrektor
Przedszkole z Oddziałami Integracyjnymi nr 288
ul. Elbląska 63a
01-737 Warszawa
WNIOSEK
o obniżenie lub zwolnienie z opłaty za pobyt dziecka w przedszkolu
ponad czas przeznaczony na realizację podstawy programowej wychowania przedszkolnego
Zwracam się z prośbą o:*
zwolnienie z opłaty za pobyt dziecka(i) w przedszkolu na podstawie § 4 ust. 1 pkt 1 Uchwały;
zwolnienie z opłaty za pobyt dziecka(i) w przedszkolu na podstawie § 4 ust. 1 pkt 2 Uchwały (kryterium dochodowe);
zwolnienie z opłaty za pobyt dziecka(i) w przedszkolu na podstawie § 4 ust. 1 pkt 3 Uchwały (orzeczenie KS);
przyznanie 50% ulgi opłaty za pobyt dziecka(i) w przedszkolu na podstawie § 4 ust. 2 Uchwały (kryterium dochodowe);
przyznanie 25% ulgi opłaty za pobyt w przedszkolu na podstawie § 4 ust. 3 Uchwały (rodzeństwo);
dziecko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko)
_ _ - _ _ - _ _ _ _ r.
(data urodzenia)
dziecko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko)
_ _ - _ _ - _ _ _ _ r.
(data urodzenia)
dziecko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko)
_ _ - _ _ - _ _ _ _ r.
(data urodzenia)
Uzasadnienie wniosku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................................................
................................................................................................
W załączeniu przedstawiam następujące dokumenty**: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................................................
Oświadczam, że w wypadku zmiany stanu faktycznego, uprawniającego do przyznanej ulgi,
zawiadomię o tym fakcie Dyrektora przedszkola.
Oświadczam, że informacje, które podałem(am) powyżej są zgodne z prawdą.
.......................
(podpis wnioskodawcy)
__________________
* właściwe zaznaczyć krzyżykiem
** w przypadku kryterium dochodowego należy złożyć zaświadczenie o zarobkach brutto z ostatnich 3 miesięcy;
w pozostałych przypadkach należy napisać stosowne oświadczenie w akapicie Uzasadnienie wniosku.
przedszkole288.ovh.org, tel. 22 633 90 82