docw formacie
download 
Reklamacja Transkrypt
w formacie
...................................................... ..............................dnia............................. ...................................................... .................................................... (nazwa i adres wnioskodawcy) .................................................... (telefony kontaktowe) Urząd Gminy Oława pl. M. J. Piłsudskiego 28 55-200 Oława Wniosek o wydanie decyzji/umowy na umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogi gminnej publicznej/gminnej wewnętrznej. 1. Zwracam/y się z prośbą o wydanie decyzji*/umowy* na zajęcie pasa drogi gminnej publicznej*/gminnej wewnętrznej* nr .......................................................... ........................................................................................................................................... w celu umieszczenia urządzenia obcego niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego. 2. Miejscowość /ulica............................................................................................................... 3. Ilość dni zajęcia pasa w celu umieszczenia przyłącza ......................................................... 3. Cel zajęcia pasa drogowego .................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 4. Rodzaj i obmiar elementów: a - jezdnia: - rzut poziomy urządzenia obcego/długość x średnica/................................................. ........................................................................................................................................... b - chodnik: - rzut poziomy urządzenia obcego/długość x średnica/.................................................... ........................................................................................................................................... c - pobocze: - rzut poziomy urządzenia obcego/długość x średnica /................................................... ........................................................................................................................................... d – inne elementy pasa drogowego: - rzut poziomy urządzenia obcego/długość x średnica /................................................... ........................................................................................................................................... Płatnikiem za umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogi gminnej publicznej* /gminnej wewnętrznej*/jest:.......................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................... (pieczątka i podpis wnioskodawcy) Uwaga! 1. Na zajęcie pasa drogi gminnej publicznej (w myśl art. 7 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 115, z dnia 25 stycznia 2007 r. z późniejszymi zmianami), w celu umieszczenia urządzenia obcego niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, Urząd Gminy Oława wyda decyzję na umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogowym. 2. Na zajęcie pasa drogi gminnej wewnętrznej (w myśl art. 8 Ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 115, z dnia 25 stycznia 2007 r. z późniejszymi zmianami) oraz Zarządzenia Wójta Gminy Oława nr 14/2008 z dnia 29.01.2008 r., w celu umieszczeniem urządzenia obcego niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego, Urząd Gminy Oława wyda umowę na umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogowym. * niepotrzebne skreślić.
