2. Wyrazam zgode. na zbieranie i przetwarzanie informacji

Miejscowosc i data
Komisja Wojewodzka
WNIOSEK
O wycenq powstafych szkod w zwia_zku z
Data wystajjienia
Numer ewidencyjny gospodarstwa
Imi$ i nazwisko
PESEL
/REGON
/NIP
'(wpisac co najmniejjeden z identyfikatorow)
Miejscowosc
Poczta inr kodu.
Gmina
Powiat
Numer tel
Ogolna powierzchnia gospodarstwa (ha)
w tym grunty dzierzawione na umowach wieloletnich zawartych na pismie (ha).
Powierzchnia uzytkow rolnych
Lp.
Rodzaj uszkodzonej uprawy
Powierzchnia (ha)
Wielkosc
Uwagi
uszkodzenia w
% (wg rolnika)
1. Oswiadczam, ze dane zawarte we wniosku sa_ prawdziwe.
2. Wyrazam zgode. na zbieranie i przetwarzanie informacji dotycza_cych moich danych
osobowych, na potrzeby procedury zwiazanej z oszacowaniem zakresu i wysokosci szkod
(podstawaprawna art. 23 i 24 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych,
tekstjednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 1010poz. 926 zpozn. zm.)
Data i czytelny podpis rolnika
KL-Wn/2015/v-l