Karta Zgłoszenia pdf

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa
Projekt „Być albo nie być … przedsiębiorcą” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego, realizowany przez Rzeszowską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. na podstawie Umowy nr
UDA-POKL.06.02.00-18-018/09-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet VI „Rynek pracy otwarty dla wszystkich”
Działanie 6.2 „Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia”
KARTA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU
(II Nabór- 2011r)
INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ WNIOSEK
Numer karty
INK:
WND-POKL.06.02.00-18-018/09/11/…
Miejsce, data i godzina
Podpis osoby przyjmującej dokumenty
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO PROJEKTU
DANE PERSONALNE
Nazwisko i imię
Data i miejsce urodzenia
Płeć (proszę zaznaczyć X we
właściwym miejscu)
kobieta
mężczyzna
Adres zameldowania
Miejscowość
Ulica, nr domu/lokalu
Kod pocztowy, poczta
Gmina
Powiat
Województwo
Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania)
dotyczy
nie dotyczy
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
1
Miejscowość
Ulica, nr domu/lokalu
Kod pocztowy, poczta
Gmina
Powiat
Województwo
Miejsce zamieszkania
(proszę zaznaczyć X we właściwym
miejscu)
wieś
miasto
Tel. domowy / komórkowy
(wraz z numerem kierunkowym)
Adres e-mail
Typ (proszę zaznaczyć
właściwym miejscu):
Dokument tożsamości
X
we Seria i Nr
dowód osobisty
paszport
Dokument tożsamości wydany przez:
Stan cywilny
PESEL
_
NIP
_
_
STATUS KANDYDATA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Kryteria kwalifikacyjne
(proszę zaznaczyć X we
właściwym miejscu – może być
kilka)
osoba bezrobotna (w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o
promocji i zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99 z dnia
2004 r., poz. 1011, z późn. zm)
osoba nieaktywna zawodowo (pozostająca bez zatrudnienia, która
jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni)
Kryterium dodatkowe:
osoba, która utraciła zatrudnienie z przyczyn nie dotyczących
pracownika w ostatnim miejscu pracy
Ankieta dotycząca statusu
potencjalnego Kandydata
osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej
kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat (długotrwale
bezrobotna,)
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
2
(proszę zaznaczyć X we
właściwym miejscu)
osoba pozostająca bez zatrudnienia nie zarejestrowana w
powiatowym urzędzie pracy,
osoba pozostająca bez zatrudnienia zarejestrowana w powiatowym
urzędzie pracy jako bezrobotna,
osoba pozostająca bez zatrudnienia zarejestrowana w powiatowym
urzędzie pracy jako poszukująca pracy,
kobiety, w tym:
powracające na rynek pracy po przerwie związanej z
urodzeniem i wychowaniem dzieci,
kobiety wchodzące po raz pierwszy na rynek pracy po
przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci,
osoba niepełnosprawna,
osoba zamieszkująca w gminach wiejskich i miejsko – wiejskich oraz
miastach do 25 tys. mieszkańców zamierzająca podjąć zatrudnienie w
obszarach niezwiązanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą.
UZYSKANA DOTACJA LUB INNA POMOC PUBLICZNA
( proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu)
W ramach działania 2.5 ZPORR „Promocja
dotyczy
przedsiębiorczości”
nie dotyczy
W ramach działania 6.2 POKL „Rynek pracy otwarty dla
dotyczy
wszystkich”
nie dotyczy
W ramach Działania 8.1.2 POKL „Wsparcie procesów
dotyczy
adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie”
nie dotyczy
dotyczy
W ramach środków przyznanych na podjęcie działalności
nie dotyczy
gospodarczej przez PUP
3
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1.Planowany
termin
działalności gospodarczej
2. Planowane
działalności
miejsce
rozpoczęcia
prowadzenia
3. Pomysł na działalność gospodarczą
Punkt
powinien
zawierać
opis
planowanego
przedsięwzięcia
oraz
informacje
na
temat
planowanej
działalności gospodarczej w kontekście jej
realności
w
określonym
otoczeniu
gospodarczym.
Proszę o wskazanie: siedziby planowanej
działalności gospodarczej; charakterystyki
produktu/usługi; uzasadnienia wyboru,
zakresu działalności (na czym polega
przedsięwzięcie,
założone
korzyści,
dotychczasowe
doświadczenie);
innowacyjności rynkowej dla usługi lub
produktu; cech wyróżniających, itp.
4. Znajomość branży
Punkt powinien zawierać charakterystykę
rynku dla produktu/usługi w ramach
planowanej działalności gospodarczej.
Proszę o przedstawienie wstępnej analizy
rynku, na którym będzie funkcjonować
firma (potencjalnych klientów, wymagań
rynku, lokalizacji rynku itp.)
5. Obszar działalności firmy
rynek lokalny
rynek regionalny
( proszę zaznaczyć X we właściwym
miejscu)
rynek krajowy
rynek zagraniczny
6. Rodzaj planowanej
gospodarczej (przedmiot
wykonywania działalności)
działalności
i miejsce
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
4
7. Wielkość
zatrudnienia.
i
rodzaj
planowanego
8. Produkty / usługi wykonywane w
ramach
planowanej
działalności
gospodarczej
9. Rozpoznanie rynku i znajomość
konkurencji dla planowanej działalności
gospodarczej
W punkcie powinno się znaleźć krótkie
porównanie konkurencyjnych produktów
lub usług.
Proszę
o wskazanie:
alternatywnych
rozwiązań stosowanych w branży, w której
będzie
prowadzona
działalność
gospodarcza (konkurencyjne produkty lub
usługi); głównych konkurentów na rynku
(zakres
ich
działalności);
obszary
planowanej działalności, w jakich firma
będzie
posiadała
przewagę
nad
konkurentami.
10. Planowane nakłady inwestycyjne,
niezbędne do rozpoczęcia działalności
gospodarczej
W punkcie proszę wymienić poszczególne
wydatki
niezbędne
do
rozpoczęcia
działalności gospodarczej wraz z podaniem
planowanych
kwot
oraz
uzasadnić
konieczność ich poniesienia
11.
Przeznaczenie
wydatków
zakup maszyn i urządzeń
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
5
zakup sprzętu komputerowego
inwestycyjnych
zakup prac budowlanych lub adaptacyjnych
(proszę zaznaczyć
miejscu)
X
we
właściwym
inne (jakie) ….…………………………………….........
12. Zasoby materialne będące w
posiadaniu, które mogą być przeznaczone
na potrzeby
planowanej działalności
gospodarczej (lokal, urządzenia, maszyny,
środki pieniężne itp.)
13.
Posiadane
doświadczenie,
wykształcenie oraz odbyte szkolenia.
14. Szanse planowanego przedsięwzięcia
na zrealizowanie i kontynuację w
przyszłości
15.Dlaczego
to
właśnie
Ja
powinienem/powinnam
zakwalifikować
się do projektu
„Być albo nie być … przedsiębiorcą”
(max 10 zdań)
6
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
OŚWIADCZENIE:
Świadomy/ma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1Kodeksu Karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie oraz Regulaminem
przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i akceptuję ich zapisy.
2. Nie byłem/am karany/-a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam
pełną zdolność do czynności prawnych.
3. Oświadczam,
że
planuję
uruchomienie
działalności
gospodarczej
na
terenie
województwa
podkarpackiego.
4. W ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej.
5. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymałam/em / otrzymałam/em1 pomocy de minimis, w wysokości …………………… 2
6. Nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy,
PEFRON oraz w ramach Poddziałania 8.1.2/ Działania 6.2, na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
7. Nie pozostaję lub nie pozostawałem w ciągu ostatnich dwóch lat w stosunku pracy lub innym (umowy
cywilnoprawne) z Beneficjentem, partnerem lub wykonawcą (w tym również osobą, które łączy lub łączył
z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i
powinowactwa w linii prostej lub bocznej do II stopnia oraz związek z tytułu przysposobienia, opieki lub
kurateli).
8. Nie jestem osobą będącą partnerem lub wykonawcą w ramach projektu oraz nie pozostaję w stosunku
pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie.
9. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu.
10. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
11. Oświadczam, iż wymagane kryteria udziału w projekcie są przeze mnie spełnione.
12. Dane zawarte w Karcie zgłoszenia do Projektu są prawdziwe.
…………………………………………
Miejscowość, data
1
2
…………………………………………
Podpis Kandydata do Projektu
Niewłaściwe skreślić.
W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć odpowiednie zaświadczenia z instytucji, która jej udzieliła.
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
7
ZAŁĄCZNIKI
1. Deklaracja udziału w Projekcie oraz oświadczenia Kandydata do Projektu, zgodnie z załącznikiem nr 1 do
Karty Zgłoszenia do Projektu,
2. Kserokopia dowodu osobistego, potwierdzającego wiek oraz miejsce zameldowania na terenie
województwa podkarpackiego, lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. W przypadku osób nie
posiadających dowodu osobistego wymagane jest zaświadczenie o zameldowaniu,
3. Dokument potwierdzający czasowy adres zameldowania na terenie województwa podkarpackiego
(oryginał lub kopia) – wymagany w przypadku braku stałego adresu zameldowania na terenie
województwa podkarpackiego – jeśli dotyczy,
4. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej – jeśli dotyczy,
5. Kserokopia ostatniego świadectwa pracy i oświadczenie,
w przypadku utraty pracy z przyczyn nie
dotyczących pracownika potwierdzona za zgodność z oryginałem – jeśli dotyczy,
6. Oświadczenie dotyczące osób nieaktywnych zawodowo (oznacza osobę, która pozostaje bez zatrudnienia, a
która jednocześnie nie zalicza się do osób bezrobotnych) - jeśli dotyczy.
7. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy w rozumieniu Kodeksu Pracy, tj. osoba zatrudniona na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę,
8. Oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis w ciągu ostatnich trzech lat
kalendarzowych. Osoby, które w ciągu ostatnich trzech lat kalendarzowych prowadziły działalność
gospodarczą i w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych
otrzymały pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach są zobowiązani do złożenia kserokopii
zaświadczeń, potwierdzonych za zgodność z oryginałem o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w tym
okresie.
8
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent):
Kandydat spełnia/nie spełnia3 wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie
Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………….……
(Data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej Kartę Zgłoszenia do Projektu)
3
Niepotrzebne skreślić.
9
Ver 16.02.2011
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego
Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytet VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich