Zespół metaboliczny u młodych dorosłych chorych na cukrzyce typu

PRACE ORYGINALNE
Agnieszka SZADKOWSKA1
Iwona PIETRZAK1
Joanna BODALSKA-LIPIÑSKA2
El¿bieta CZERNIAWSKA1
Marianna W£ODARCZYK1
Anna SWATKO-MIKO£AJCZYK2
Jerzy BODALSKI1
Klinika Chorób Dzieci I Katedry Pediatrii
Uniwersytetu Medycznego w £odzi
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. med. Jerzy Bodalski
1
Wojewódzki Oœrodek Diabetologii
i Chorób Metabolicznych w £odzi
Kierownik:
Dr n. med. Anna Swatko-Miko³ajczyk
2
Dodatkowe s³owa kluczowe:
cukrzyca typu 1
zespó³ metaboliczny
kryteria rozpoznania
Additional key words:
type 1 diabetes mellitus
metabolic syndrome
diagnostic criteria
Praca finansowana z grantu MEiN 2006-2007,
Nr 0852/PO1/2006/30
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Agnieszka Szadkowska
Klinika Chorób Dzieci I Katedry Pediatrii UM
91-738 £ódŸ, ul. Sporna 36/50
Tel.: (42) 617 77 91; fax: (42) 617 77 98
e-mail: [email protected]
126
Zespó³ metaboliczny u m³odych doros³ych
chorych na cukrzycê typu 1
Metabolic syndrome in young adults type 1 diabetic patients
Wstêp: Celem pracy jest ocena czêstoœci wystêpowania zespo³u metabolicznego (ZM) u m³odych doros³ych
chorych na cukrzycê typu 1 oraz zale¿noœci liczby cech ZM od stopnia
nadmiaru masy cia³a oraz wyrównania
metabolicznego cukrzycy. Materia³ i
metody: U 165 pacjentów, w wieku 18
-32,5 lat, choruj¹cych na cukrzycê 226 lat, dokonano pomiaru wysokoœci,
masy cia³a, obwodu talii i bioder oraz
ciœnienia têtniczego. Oznaczono odsetek HbA1c i stê¿enie lipidów w surowicy. Obliczono BMI oraz dobowe zapotrzebowanie na insulinê. ZM zdefiniowano w oparciu o kryteria National
Cholesterol Education Program
(NCEP) oraz International Diabetes Federation (IDF). Wyniki: U 10,3% pacjentów odnotowano hipertriglicerydemiê,
a u 7,7% – obni¿one stê¿enie HDL-cholesterolu, u 27,9% – podwy¿szone wartoœci ciœnienia têtniczego. Zwiêkszony obwód talii stwierdzono u 10,3%
chorych wg NCEP i u 18,8% – wg IDF.
Przyjmuj¹c za³o¿enie, ¿e wszyscy chorzy spe³niaj¹ kryterium hiperglikemii,
ZM rozpoznano u 18 pacjentów (10,9%;
95% CI 6,1-15,7) wg kryteriów NCEP
oraz u tej samej liczby 18 osób wg kryteriów IDF. Tylko u 14 pacjentów rozpoznanie ZM zgodne by³o z kryteriami
obu definicji, natomiast u 4 osób tylko
– wg NCEP, i u kolejnych 4 – tylko wg
IDF. Stwierdzono istotn¹ zale¿noœæ pomiêdzy liczb¹ obserwowanych u pacjentów komponent ZM a BMI
(p<0,001) i HbA1c (p=0,002). Pacjenci
z ZM charakteryzowali siê starszym
wiekiem w porównaniu do pacjentów
bez ZM (p=0,003) oraz wiêkszym zapotrzebowaniem na insulinê (p=0,028).
Wnioski: Wg kryteriów NCEP i IDF rozpoznaje siê porównywaln¹ czêstoœæ
wystêpowania ZM u pacjentów chorych na cukrzycê typu 1. Jednak¿e jedynie u 2/3 z nich ZM jest rozpoznawany wg obu definicji. Najczêœciej obserwowan¹ komponent¹ ZM jest podwy¿szone ciœnienie têtnicze. Zwiêkszona masa cia³a oraz z³e wyrównanie
metaboliczne choroby wp³ywaj¹ na
wzrost liczby komponent ZM.
Aim: The aim of the study was to
estimate the prevalence of metabolic
syndrome (MS) in type 1 diabetic patients and to assess the relationship
between the scores of MS components
and body mass and metabolic control.
Material and methods: 165 patients
aged 18-32 years with diabetes duration 8-26 years were included into the
study. The height, weight, waist circumference and blood pressure were
measured. HbA1c and plasma lipids
concentrations were examined. Body
mass index (BMI), waist/hip ratio
(WHR) and daily dose of insulin were
calculated. MS was diagnosed according to the definition of National Cholesterol Education Program (NCEP)
Adult Treatment Panel III (ATP) and International Diabetes Federation (IDF).
Results: The prevalence of individual
components of MS was 10.3% for high
triglycerides, 7.3% for low HDL, 27.9%
for high blood pressure, and 10.3% for
abnormal waist circumference according to NCEP and 18.8% according to
IDF definition. After assuming that all
type 1 diabetic patients fulfilled criteria for hyperglycemia, the prevalence
of MS diagnosed according to NCEP
was 10.9% (95%CI 6.1-15.7) and according to IDF was the same 10.9%
(95%CI 6.1-15.7). In 14 patients MS was
diagnosed according to both definitions, whereas 4 met only the NCEP,
and another 4 met only the IDF criteria. Rrelationships between the scores
of MS components and BMI (p<0.0001)
and HbA1c (p=0.002) were found. Patients with MS were older than the patients without MS (p=0.003) and
needed higher insulin doses (p=0.028).
Conclusions: According to the
NCEP and IDF criteria similar prevalence of MS is recognized in type 1 diabetic patients. Only in 2/3 of them MS
is diagnosed according to both definitions. The most frequently occurring
component of MS is elevated blood
pressure. The scores of MS components are related to the presence of
overweight and to poor metabolic control.
Wstêp
W ostatnich dekadach na ca³ym œwie-
cie odnotowuje siê wzrost czêstoœci wystêpowania nadwagi i oty³oœci [13]. Spowodo-
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 3
A. Szadkowska i wsp.
wane jest to nadmiarem spo¿ywanych posi³ków oraz ma³¹ aktywnoœci¹ fizyczn¹. Zarówno oty³oœæ, jak i zmniejszanie siê aktywnoœci fizycznej s¹ odpowiedzialne za narastanie opornoœci na insulinê [5,6,17]. Zaburzenie to mo¿e nastêpnie prowadziæ do wyst¹pienia zespo³u metabolicznego (ZM),
charakteryzuj¹cego siê obecnoœci¹ zaburzeñ gospodarki wêglowodanowej, nadciœnienia têtniczego, oty³oœci, podwy¿szonego poziomu triglicerydów i obni¿onego stê¿enia HDL-cholesterolu [4,18]. Obecnie wiadomo, ¿e zespó³ ten, okreœlany pocz¹tkowo jako zespó³ X czy zespó³ insulinoopornoœci, jest wa¿nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia chorób uk³adu sercowo-naczyniowego oraz wiêkszej chorobowoœci i umieralnoœci w populacji ogólnej [1,24]. Stwierdzono ponadto, ¿e ZM zwi¹zany jest z wystêpowaniem mikroalbuminurii, dysfunkcji
œródb³onka, zaburzeñ krzepniêcia i fibrynolizy oraz podwy¿szeniem poziomu markerów przewlek³ego procesu zapalnego [7,
10,21].
Stwierdzaj¹c zwi¹zek pomiêdzy wystêpowaniem powik³añ naczyniowych i komponent zespo³u metabolicznego, poszukuje siê
definicji zespo³u metabolicznego najdok³adniej okreœlaj¹cej osoby zagro¿one wystêpowaniem chorób uk³adu sercowo-naczyniowego. Obecnie stosuje siê kilka definicji ZM.
Najczêœciej u¿ywane s¹ kryteria National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III), World Health Organization (WHO), American Association of Clinical Endocrinologist (AACE),
American Heart Association/National Heart
Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI)] i
European Group For the Study of Insulin
Resistance (EGIR) [20,22,27]. W ubieg³ym
roku International Diabetes Federation (IDF)
zaproponowa³a jeszcze inn¹, w³asn¹ definicjê ZM, w której szczególn¹ uwagê zwrócono na obecnoœæ oty³oœci brzusznej [4].
Dotychczas przeprowadzono niewiele
badañ oceniaj¹cych czêstoœæ wystêpowania ZM u pacjentów chorych na cukrzycê
typu 1. Zauwa¿ono jednak¿e, ¿e obecnoœæ
komponent ZM zwiêksza ryzyko wyst¹pienia powik³añ makro- i mikronaczyniowych u
chorych na cukrzycê typu 1, przez co przyczynia siê do ich inwalidztwa i przedwczesnej œmierci [10,15,16,21].
Cele
1. Ocena czêstoœci wystêpowania zespo³u metabolicznego u m³odych doros³ych
chorych na cukrzycê typu 1.
2. Ocena zale¿noœci liczby cech ZM od
stopnia nadmiaru masy cia³a oraz wyrównania metabolicznego cukrzycy.
3. Ocena wp³ywu wspó³wystêpowania
ZM na zapotrzebowanie na egzogenn¹ insulinê u chorych na cukrzycê typu 1.
Materia³ i metody
Badaniom poddano m³odych doros³ych, którzy zachorowali na cukrzycê typu 1 w okresie dzieciñstwa.
Badania przeprowadzano w okresie od marca do listopada 2005 r. u pacjentów Wojewódzkiego Oœrodka Diabetologicznego w £odzi. Analiz¹ objêto 165 chorych (71
kobiet i 94 mê¿czyzn). Charakterystykê pacjentów przedstawiono w tabeli I.
Pomiar wzrostu i masy cia³a przeprowadzono u
wszystkich pacjentów w godzinach rannych, na czczo,
w lekkim ubraniu, u¿ywaj¹c tej samej wagi lekarskiej oraz
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 3
Tabela I
Charakterystyka grupy badanej.
Clinical characteristics of the study group.
Param etr
Œrednia ± SD
Zakres
Wiek (lata)
22,4 ± 3,9
18 - 32,5
Wiek zachorow ania na cukrzy cê (lata)
9,8 ± 4,2
0,5 - 17,6
Czas trw ania cukrzy cy (lata)
12,6 ± 6,1
2 - 26
WskaŸnik m asy cia³a - BM I (kg/m )
24,3 ± 3,9
17,3 - 38,0
Pow ierzchnia cia³a - BS (m 2)
1,84 ± 0,20
1,42 - 2,34
Obw ód talii (cm )
81,0 ± 11,7
58 - 121
Obw ód bioder (cm )
98,5 ± 8,5
67 - 127,5
WskaŸnik talia/biodra (liczba niem ianow ana)
0,82 ± 0,08
0,66 - 1,11
Cholesterol (m m ol/l)
4,83 ± 1,03
2,85 - 8,02
HDL-cholesterol (m m ol/l)
1,65 ± 0,42
0,75 - 3,09
LDL-cholesterol (m m ol/l)
2,70 ± 0,84
0,60 - 5,28
Triglicery dy (m m ol/l)
1,06 ± 0,66
0,31 - 5,03
Skurczow e ciœnienie têtnicze (m m Hg)
122,2 ± 10,2
100 - 144
2
Rozkurczow e ciœnienie têtnicze (m m Hg)
75,9 ± 7,8
59 - 95
HbA1c (%)
7,66 ± 1,26
5,1 - 12,0
0,85 ± 0,21
0,33 - 1,54
33,2 ± 8,7
11,4 - 57,0
Daw ka insuliny (j./kg/d.)
Daw ka insuliny / pow ierzchnia cia³a (j./m /d.)
2
Tabela II
Porównanie parametrów klinicznych u pacjentów chorych na cukrzycê typu 1 z ZM i bez ZM rozpoznanego
wg definicji NCEP.
Comparison of clinical parameters in type 1 diabetic patients with and without MS.
Param etr
Grupa z ZM N=18
Grupa bez ZM N=147
p
Wiek (lata)*
25,1 ± 0,9
22,1 ± 0,3
0,002
Wiek zachorow ania na cukrzy cê (lata)*
11,1 ± 1,0
9,7 ± 0,3
0,18
Czas trw ania cukrzy cy (lata)*
14,2 ± 1,4
12,4 ± 0,5
0,26
WskaŸnik m asy cia³a - BM I (kg/m )#
29,4 ± 0,8
23,6 ± 0,3
<0,001
Pow ierzchnia cia³a - BS (m 2)#
2,06 ± 0,03
1,82 ± 0,01
<0,0001
WskaŸnik talia /biodra#
0,92 ± 0,01
0,81 ± 0,01
<0,001
HbA1c (%)#
8,56 ± 0,29
7,55 ± 0,10
0,001
Daw ka insuliny (j./kg/d)w
0,92 ± 0,05
0,84 ± 0,02
0,22
39,9 ± 2,0
33,2 ± 0,7
<0,001
2
Daw ka insuliny / pow ierzchnia cia³a (j./ m /d.)w
2
Œrednie ± SE; * - adjustowane do p³ci, # - adjustowane do p³ci, wieku, w - adjustowane do p³ci, wieku, HbA1c; ZM
- zespó³ metaboliczny
Tabela III
Porównanie parametrów klinicznych u pacjentów chorych na cukrzycê typu 1 z ZM i bez ZM rozpoznanego
wg definicji IDF.
Comparison of clinical parameters in type 1 diabetic patients with and without MS.
Param etr
Grupa z ZM N= 18 Grupa bez ZM N= 147
p
Wiek (lata)*
25,6 ± 0,9
22,0 ± 0,3
<0,001
Wiek zachorow ania na cukrzy cê (lata)*
11,3 ± 1,0
9,6 ± 0,3
0,10
Czas trw ania cukrzy cy (lata)*
14,5 ± 1,4
12,4 ± 0,5
0,18
WskaŸnik m asy cia³a - BM I (kg/m )#
31,0 ± 0,7
23,4 ± 0,3
<0,001
Pow ierzchnia cia³a - BS (m 2)#
2,11 ± 0,03
1,82 ± 0,01
<0,0001
WskaŸnik talia /biodra#
0,93 ± 0,01
0,81 ± 0,01
<0,001
HbA1c (%)#
8,36 ± 0,30
7,57 ± 0,10
0,015
Daw ka insuliny (j./kg/d.)w
0,92 ± 0,05
0,85 ± 0,02
0,20
41,5 ± 2,0
32,1 ± 0,7
<0,001
2
Daw ka insuliny / pow ierzchnia cia³a (j./ m /d.)w
2
Œrednie ± SE; * - adjustowane do p³ci, # - adjustowane do p³ci, wieku, w - adjustowane do p³ci, wieku, HbA1c; ZM
- zespó³ metaboliczny
127
128
IDF p<0,001
45
40
35
30
25
20
15
1
2
3
4
5
Liczba komponent zespo³u metabolicznego
IDF
NCEP
Rycina 1
Zwi¹zek pomiêdzy liczb¹ komponent ZM a wartoœciami BMI, œrednie±SE (adjustowano do p³ci, wieku i HbA1c).
Association between the scores of MS components and BMI, means±SE (adjusted to sex, age and HbA1c).
NCEP p<0,011
15
IDF p<0,034
14
13
12
11
10
HbA1c (%)
Wyniki
W badanej grupie oceniono czêstoœæ
wystêpowania poszczególnych cech ZM. U
18 pacjentów (10,3%) odnotowano hipertriglicerydemiê, a u 12 (7,7%) – obni¿ony poziom HDL-cholesterolu w surowicy. U 46
chorych (27,9%) obserwowano podwy¿szone wartoœci ciœnienia têtniczego. Zwiêkszony obwód talii wg kryteriów NCEP stwierdzono u 17 chorych (10,3%), a wg kryteriów IDF u 31 (18,8%). Przyjêto za³o¿enie,
¿e wszyscy chorzy spe³niaj¹ kryterium hiperglikemii.
Konfrontuj¹c cechy ZM pacjentów badanej grupy z kryteriami diagnostycznymi
okreœlonymi przez NCEP i IDF, zespó³ metaboliczny rozpoznano u 18 pacjentów
(10,9%; 95% CI 6,1-15,7) wg kryteriów
NCEP oraz u tej samej liczby 18 pacjentów
(10,9%; 95% CI 6,1-15,7) wg kryteriów IDF.
Mimo tej zbie¿noœci tylko u 14 pacjentów (63,6%) rozpoznanie ZM zgodne by³o z
kryteriami obu definicji, natomiast u 4 osób
odpowiada³o tylko kryteriom wg NCEP, i u
kolejnych 4 – tylko kryteriom wg IDF.
Wg kryteriów NCEP u 51 osób (30,9%)
obserwowano 2 cechy ZM, u 13 pacjentów
(7,9%) – 3 cechy, u 4 osób (2,4%) – 4 i u 1
NCEP p<0,001
50
WskaŸnik Masy Cia³a (kg/m2 )
antropometru. Masê cia³a oznaczano z dok³adnoœci¹ do
100 g, zaœ wzrost - do 0,5 cm. Obwód talii i bioder mierzono nierozci¹gliw¹ taœm¹ miernicz¹ z dok³adnoœci¹ do
1 mm. Obliczono wskaŸnik masy cia³a (BMI) oraz wskaŸnik talia/biodra. Ciœnienie têtnicze mierzono trzykrotnie
przy u¿yciu manometru rtêciowego metod¹ Korotkowa,
wyliczaj¹c œredni¹ z pomiarów. Odsetek hemoglobiny
glikowanej HbA1c badano metod¹ wysokociœnieniowej
chromatografii przep³ywowej przy u¿yciu aparatu Variant
firmy BIO RAD. Stê¿enia lipidów (ca³kowitego cholesterolu, HDL-cholesterolu i triglicerydów) w surowicy oznaczano metod¹ enzymatyczn¹ przy u¿yciu testów firmy
Biomerieux, za pomoc¹ analizatora Olimpus AU 560. Stê¿enie LDL-cholesterolu wyliczono ze wzoru Friedwalda.
Do realizacji celów tego badania pos³u¿ono siê kryteriami rozpoznania ZM wg definicji National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel
III (ATP) oraz International Diabetes Federation (IDF)
(4;18). Wg NCEP do rozpoznania zespo³u metabolicznego konieczne jest stwierdzenie obecnoœci przynajmniej
3 z 5 wymienionych poni¿ej kryteriów: oty³oœci typu
brzusznego (obwód talii > 102 cm dla mê¿czyzn i > 88
cm dla kobiet), hipertriglicerydemii > 150 mg/dl (1,7 mmol/
l), obni¿enia stê¿enia HDL < 40 mg/dl (1,04 mmol/l) dla
mê¿czyzn i < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) dla kobiet, podwy¿szonego ciœnienia têtniczego > 130/85 mmHg, nieprawid³owego poziomu glikemii na czczo > 100 mg/dl (5,6
mmol/l) [18]. Wed³ug IDF natomiast, objawem koniecznym do rozpoznania zespo³u metabolicznego jest oty³oœæ centralna (obwód talii > 94 cm dla mê¿czyzn i > 80
cm dla kobiet) oraz dwa spoœród 4 pozosta³ych komponent: hipertriglicerydemia, obni¿one stê¿enie HDL, podwy¿szone ciœnienie têtnicze, nieprawid³owy poziom glikemii na czczo [4]. Dla celów tej pracy przyjêto, ¿e wszyscy pacjenci chorzy na cukrzycê typu 1 spe³niaj¹ z za³o¿enia jedno z kryteriów - hiperglikemiê.
Analiza statystyczna
Wyniki badañ zosta³y zapisane w arkuszu kalkulacyjnym, a nastêpnie przeniesione do programu statystycznego Statistica 6.0. w celu dalszej analizy. Normalnoœæ rozk³adu analizowano testem Shapiro-Wilka. Porównania pomiêdzy grupami przeprowadzono za pomoc¹ analizy wariancji (ANOVA) oraz, w przypadku istnienia zmiennych towarzysz¹cych, analizy kowariancji (ANCOVA). Ocenê zale¿noœci zmiennych iloœciowych adjustowanych do zmiennych niezale¿nych wykonano za
pomoc¹ analizy regresji wielokrotnej.
Program badañ zosta³ zaakceptowany przez Komisjê Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w £odzi Nr
RNN/11/04/KE w dn. 13 stycznia 2004 r.
9
8
7
6
1
2
3
4
Liczba komponent zespo³u metabolicznego
5
IDF
NCEP
Rycina 2
Zwi¹zek pomiêdzy liczb¹ komponent ZM a wartoœciami HbA1c, œrednie±SE (adjustowano do p³ci, wieku).
Association between the scores of MS components and HbA1c, means±SE (adjusted to sex, age).
osoby – 5 cech. Wg kryteriów IDF u 53 osób
(32,1%) obserwowano 2 cechy ZM, u 16
pacjentów (9,7%) – 3 cechy, u 6 osób (3,6%)
– 4 i u 1 osoby – 5 cech.
Czêstoœæ wystêpowania ZM u kobiet i
mê¿czyzn by³a porównywalna zarówno wg
definicji NCEP (11,27% vs 10,64%, ns), jak
i IDF (8,45% vs 2,77%, ns).
W tabelach II i III porównano dane kliniczne pacjentów z ZM rozpoznawanym wg
kryteriów NCEP i IDF oraz bez cech zespo³u. Pacjenci z ZM charakteryzowali siê starszym wiekiem w czasie badania. Nie stwierdzono istotnych ró¿nic w czasie trwania cukrzycy i wieku zachorowania na cukrzycê.
Chorzy z ZM charakteryzowali siê wiêksz¹
mas¹ cia³a w porównaniu z pacjentami bez
ZM. U pacjentów z ZM odnotowano gorsze
wyrównanie metaboliczne cukrzycy ni¿ u
chorych bez zespo³u.
Przeprowadzono analizê zale¿noœci liczby cech ZM, obserwowanych u pacjentów,
od BMI i HbA1c. U¿ywaj¹c kryteriów NCEP
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 3
odnotowano zale¿noœci pomiêdzy liczb¹
cech ZM u pacjentów a BMI (p<0,001; wartoœci adjustowane do wieku, p³ci i HbA1c) i
HbA1c (p=0,034; wartoœci adjustowane do
wieku i BMI). Porównywalne zale¿noœci z
BMI (p<0,001; wartoœci adjustowane do wieku, p³ci i HbA1c) i z HbA1c (p=0,011; wartoœci adjustowane do wieku i BMI) stwierdzono stosuj¹c kryteria IDF. Na rycinie 1 i 2
przedstawiono wartoœci BMI i HbA1c w grupach pacjentów z narastaj¹c¹ liczb¹ komponent ZM
Nie znaleziono ró¿nic pomiêdzy osobami z ZM i bez ZM w dobowej dawce insuliny
przeliczanej na kg masy cia³a. Odnotowano
jednak¿e istotn¹ ró¿nicê w dawce insuliny
przeliczanej na jednostkê powierzchni cia³a.
Omówienie
Brak jednej, powszechnie respektowanej definicji ZM uniemo¿liwia porównywanie
wyników badañ pochodz¹cych z ró¿nych
oœrodków przyjmuj¹cych zró¿nicowane kryA. Szadkowska i wsp.
teria rozpoznawania ZM. W zale¿noœci od
populacji badanej i przyjêtych kryteriów czêstoœæ wystêpowania ZM waha siê u osób
doros³ych od 15 do 26,7% [1,6,8,22]. W
badaniach porównawczych, najwy¿sz¹ czêstoœæ wystêpowania ZM diagnozowanego
wg kilku definicji, stwierdza siê przy zastosowaniu definicji najnowszej IDF [2,26].
W grupach m³odych osób ZM rozpoznawany jest rzadziej – w grupie studentów (w
wieku 18-24 lata) odnotowano obecnoϾ
minimum 3 cech ZM u 0,6 % [12]. W badaniu NHANES 1999-2000 wœród osób bez
cukrzycy ZM obserwowano u 8,9% mê¿czyzn i 16,8 % kobiet w wieku 20-39 lat [9].
W badaniach przeprowadzonych przez Mattsson'a i wsp. w 2001 r. w w grupie osób w
wieku 24 lat czêstoœæ wystêpowania ZM
wynosi³a 7,5% [22].
Nieliczne s¹ doniesienia dotycz¹ce wystêpowania ZM u chorych na cukrzycê typu
1. U tych pacjentów najczêœciej rozpoznawano ZM wg kryterium NCEP/ATP III, przyjmuj¹c, ¿e wszyscy chorzy na cukrzycê typu
1 spe³niaj¹ jedno z kryteriów ZM – wystêpowanie hiperglikemii. W badaniach the FinnDiane Study czêstoœæ wystêpowania tak
zdefiniowanego ZM wynios³a u kobiet 40 %,
a u mê¿czyzn – 38% [30]. Pacjenci z ZM
byli starsi i d³u¿ej chorowali na cukrzycê. W
badaniach Penno'a i wsp. ZM rozpoznano
u 13,2% wœród badanych w wieku œr. 32 ±
10 lat [23].
W badaniach w³asnych wykorzystano
do rozpoznania ZM kryteria NCEP/ATP III
oraz IDF. Niezale¿nie od przyjêtej definicji
czêstoœæ wystêpowania ZM w badanej grupie wynosi³a 10,9%, przy czym tylko u 63,6%
tych chorych ZM rozpoznano wg obu definicji.
Definicja IDF jest restrykcyjnie nastawiona na ekspozycjê oty³oœci i z tego powodu
zespó³ metaboliczny wg tej definicji rozpoznaje siê jedynie u osób z nadwag¹ lub oty³oœci¹. W przypadku definicji NCEP uznaj¹cej wszystkie kryteria za równowa¿ne, równie¿ u pacjentów bez oty³oœci, ale z wystêpuj¹cymi zaburzeniami lipidowymi i/lub zaburzeniami ciœnienia têtniczego rozpoznaje
siê zespó³ metaboliczny. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z cukrzyc¹, u których przewlek³a nieprawid³owa kontrola
metaboliczna mo¿e prowadziæ do zaburzeñ
gospodarki t³uszczowej oraz do wzrostu ciœnienia têtniczego.
W badanej grupie pacjenci z ZM niezale¿nie od stosowanych kryteriów byli starsi
ni¿ chorzy bez ZM. Wyniki te koresponduj¹
z wynikami badañ dotycz¹cych czêstoœci
ZM w ogólnej populacji, w których stwierdzano zwiêkszanie siê czêstoœci wystêpowania ZM wraz ze wzrostem wieku badanych [9,12]. W badanej grupie nie odnotowano ró¿nic w czasie trwania cukrzycy pomiêdzy chorymi z i bez ZM.
W badaniach w³asnych, podobnie jak w
badaniach Penno'a oraz the FinnDiane Study, nie stwierdzono ró¿nic w wystêpowaniu
ZM pomiêdzy kobietami i mê¿czyznami.
Równie¿ w populacjach ogólnych zwykle
czêstoœæ wystêpowania ZM jest porównywalna u obu p³ci, jednak¿e u mê¿czyzn w
ostatnich latach obserwuje siê wiêksze tempo wzrostu czêstoœci wystêpowania ZM [22].
Wœród badanych najczêœciej obserwoPrzegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 3
wanym elementem ZM by³o podwy¿szone
ciœnienie têtnicze. U pacjentów z cukrzyc¹
typu 1 dwu-, trzykrotnie czêœciej rozpoznaje siê nadciœnienia têtnicze ni¿ w ogólnej
populacji [19]. Natomiast w badaniach przeprowadzonych przez Huang i wsp. w grupie
m³odych zdrowych osób najczêœciej stwierdzanymi komponentami ZM by³y: obni¿ona
wartoœæ HDL i nieprawid³owa tolerancja glukozy – wyk³adnik insulinoopornoœci [12].
W badaniach w³asnych odnotowano
narastanie liczby cech zespo³u metabolicznego wraz ze wzrostem BMI. Oty³oœæ jest
uwa¿ana za stan patologicznego zwiêkszenia iloœci tkanki t³uszczowej. Upoœledza ona
czynnoœci organizmu ludzkiego oraz zwiêksza ryzyko chorobowoœci i œmiertelnoœci
[28]. Obecnie wiadomo, ¿e tkanka t³uszczowa jest narz¹dem bior¹cym udzia³ w licznych przemianach metabolicznych organizmu. Produkuje ona wiele biologicznie czynnych substancji, wp³ywaj¹cych na insulinowra¿liwoœæ. Przede wszystkim niekorzystna
jest oty³oœæ brzuszna, gdy¿ w³aœnie jej obecnoœæ wi¹¿e siê z narastaniem insulinoopornoœci, prowadz¹cej do wyst¹pienia pe³noobjawowego ZM. Z tego powodu w definicji
IDF szczególn¹ uwagê zwrócono na wystêpowanie oty³oœci brzusznej. W badaniach
przeprowadzonych przez Huang'a i wsp. w
grupie zdrowych studentów, u osób z nadmiarem masy cia³a obserwowano wy¿sze
wartoœci parametrów antropometrycznych,
odzwierciedlaj¹cych zawartoœæ tkanki t³uszczowej w organizmie, w stosunku do osób
z prawid³ow¹ mas¹ cia³a [12]. Odnotowano
u nich równie¿ wy¿sze stê¿enie lipidów oraz
wy¿sze wartoœci ciœnienia têtniczego.
Kolejnym czynnikiem maj¹cym zwi¹zek
z czêstoœci¹ wystêpowania ZM u osób z
cukrzyc¹ typu 1 by³ odsetek HbA1c. W badaniach the FinnDiane Study, jak i Penno'a,
u chorych z dobrze wyrównan¹ cukrzyc¹
obecnoœæ zespo³u metabolicznego odnotowano istotnie rzadziej ni¿ u pacjentów ze
z³ym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy [23,30]. Równie¿ w badaniach w³asnych
autorów, przeprowadzonych u dzieci z cukrzyc¹ typu 1 stwierdzono istotny zwi¹zek
pomiêdzy wyrównaniem metabolicznym cukrzycy a czêstoœci¹ wystêpowania ZM [29].
U pacjentów chorych na cukrzycê typu
1 poziom glikemii na czczo nie mo¿e byæ
wskaŸnikiem insulinowra¿liwoœci, gdy¿
g³ównym defektem prowadz¹cym do hiperglikemii jest zaburzenie sekrecji insuliny.
Jednak¿e w pracach oceniaj¹cych wystêpowanie zespo³u metabolicznego u chorych
na cukrzycê typu 1 przyjmuje siê, ¿e pacjenci ci spe³niaj¹ kryterium hiperglikemii – komponenty zespo³u metabolicznego. Niektórzy
badacze uwa¿aj¹, ¿e w przypadku pacjentów chorych na cukrzycê typu 1, z ca³kowit¹ destrukcj¹ komórek beta, zapotrzebowanie na insulinê egzogenn¹ mog³oby byæ
wskaŸnikiem wra¿liwoœci na insulinê [3,25].
W badaniach Reinehr'a i wsp. uznano dobow¹ dawkê insuliny za wskaŸnik insulinoopornoœci u dzieci i m³odzie¿y chorych na
cukrzycê typu 1. Autorzy ci wykazali jednak¿e, ¿e klasyczne przeliczenie dobowej dawki
insuliny na kilogramy masy cia³a wykazuje
gorsz¹ korelacjê z czynnikami uznawanymi
za wp³ywaj¹ce na wra¿liwoœæ na insulinê
(BMI, HbA1c) w porównaniu z dawk¹ insu-
liny przeliczan¹ na kilogram idealnej masy
cia³a czy przeliczan¹ na powierzchniê cia³a. W badaniach w³asnych stwierdzono ró¿nicê w zapotrzebowaniu na insulinê w przeliczeniu na powierzchniê cia³a pomiêdzy
podgrupami: z ZM i bez ZM, nie obserwuj¹c ró¿nic w dawce insuliny w przeliczeniu
na kg masy cia³a.
Badania epidemiologiczne wskazuj¹, ¿e
zespó³ metaboliczny jest wa¿nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia chorób uk³adu sercowo-naczyniowego, wiêkszej chorobowoœci i umieralnoœci w populacji ogólnej
[1,6,24]. Jednak¿e zró¿nicowane kryteria
diagnostyczne zaproponowane przez ró¿ne gremia nie pozwalaj¹ na obowi¹zuj¹ce
wszystkich jednoznaczne zdefiniowanie pojêcia: „zespó³ metaboliczny”. Mnogoœæ definicji ZM wynika z poszukiwañ kryteriów rozpoznawania ZM, które najlepiej wyodrêbni¹
z ogólnej populacji osoby zagro¿one wyst¹pieniem powik³añ zwi¹zanych z obecnoœci¹
cech ZM. Z tego powodu prowadzone s¹
wieloletnie badania prospektywne porównuj¹ce przydatnoœæ poszczególnych definicji
w ustalaniu stopnia ryzyka wyst¹pienia chorób uk³adu sercowo-naczyniowego. Kryteria, które najprecyzyjniej wyodrêbni¹ osoby
zagro¿one powik³aniami naczyniowymi powinny zostaæ uznane za obowi¹zuj¹ce.
U pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 wystêpuj¹ okolicznoœci szczególne, gdy¿ wszyscy
pacjenci spe³niaj¹ kryterium hiperglikemii
obecne w wiêkszoœci definicji ZM. Nale¿y
jednak¿e pamiêtaæ, ¿e hiperglikemia spowodowana jest g³ównie zaburzeniami sekrecji insuliny i nie odzwierciedla stopnia insulinoopornoœci. Z tego powodu zw³aszcza u
pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 nale¿a³oby
zweryfikowaæ definicjê ZM. Jest to o tyle
wa¿ne, ¿e wyniki badañ z ostatnich lat wskazuj¹ na czêstsze wystêpowanie powik³añ
makro- i mikronaczyniowych u chorych na
cukrzycê typu 1 ze wspó³wystêpuj¹cymi
komponentami ZM [7,14,15,21]. Z tego powodu, w celu redukcji ryzyka rozwoju przewlek³ych powik³añ naczyniowych, konieczne jest ukierunkowanie leczenia chorych na
cukrzycê typu 1 nie tylko na uzyskanie przewlek³ej oko³onormoglikemii, ale tak¿e na
profilaktykê wystêpowania ka¿dej z komponent ZM.
Bior¹c pod uwagê, ¿e u m³odych chorych na cukrzycê typu 1 zespó³ metaboliczny wystêpuje czêœciej ni¿ u zdrowych rówieœników, nale¿y szczególnie w tej grupie pacjentów promowaæ modyfikacjê trybu ¿ycia
– racjonalne od¿ywianie i zwiêkszenie aktywnoœci fizycznej. Obok oczywistej terapii
hipolipemizuj¹cej i hipotensyjnej nale¿y równie¿ rozwa¿yæ ewentualne zastosowanie
œrodków farmakologicznych zmniejszaj¹cych opornoœæ na insulinê [11]. Tak ukierunkowana terapia mog³aby przyczyniæ siê do
zmniejszenia czêstoœci wystêpowania zespo³u metabolicznego u chorych na cukrzycê typu 1, a w przysz³oœci – do zredukowania liczby pacjentów z przewlek³ymi powik³aniami choroby.
Wnioski
1. Wg kryteriów NCEP i IDF rozpoznaje
siê porównywaln¹ czêstoœæ wystêpowania
zespo³u metabolicznego u pacjentów chorych na cukrzycê typu 1. Jednak¿e jedynie
129
u 2/3 z nich zespó³ metaboliczny odpowiada kryteriom obu definicji.
2. Najczêœciej obserwowan¹ komponent¹ zespo³u metabolicznego u pacjentów
chorych na cukrzycê typu 1 jest podwy¿szone ciœnienie têtnicze.
3. Zwiêkszona masa cia³a oraz z³e
wyrównanie metaboliczne choroby wp³ywaj¹
na wzrost liczby komponent zespo³u metabolicznego, wystêpuj¹cych u pacjentów chorych na cukrzycê typu 1.
4. Istnieje potrzeba opracowania jednoznacznej definicji pojêcia «zespó³ metaboliczny» oraz okreœlenia jednorodnych kryteriów jego rozpoznawania, szczególnie w
stosunku do osób chorych na cukrzycê.
Piœmiennictwo
1. Anderson J.L., Horne B.D., Jones H.U. et al.:
Which features of the metabolic syndrome predict
the prevalence and clinical outcomes of angiographic
coronary artery disease? Cardiology 2004, 101, 185.
2. Athyros V.G., Ganotakis E.S., Elisaf M. et al.: The
prevalence of the metabolic syndrome using the
National Cholesterol Educational Program and International Diabetes Federation definitions. Curr.
Med. Res. Opin. 2005, 21, 1157.
3. Balkau B., Tichet J., Caces E. et al.: Insulin dose
and cardiovascular risk factors in type 1 diabetic children and adolescents. Diabetes Metab. 1998, 24,
143.
4. Consensus Group: The IDF consensus worldwide
definition of the metabolic syndrome. www.idf.org/
home. 2005.
5. Davis T.M., Ee C.K.: Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N. Engl. J. Med.
2004, 351, 1146.
6. DeFronzo Ra, Ferrannini E.: Insulin resistance: a
multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular
disease. Diabetes Care 1991, 14, 173.
7. Ekstrand A.V., Groop P., Gronhagen-Riska C.:
Insulin resistance precedes microalbuminuria in pa-
130
tients with insulin-dependent diabetes mellitus.
Nephrol. Dial. Transplant. 1998, 13, 3079.
8. Ford E.S., Giles W.H.: A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed
definitions. Diabetes Care 2003, 26, 575.
9. Ford E.S., Giles W.H., Mokdad A.H.: Increasing
prevalence of the metabolic syndrome among u.s.
Adults. Diabetes Care 2004, 27, 2444.
10. Glowinska B., Urban M., Koput A. et al.: New
atherosclerosis risk factors in obese, hypertensive and
diabetic children and adolescents. Atherosclerosis
2003, 167, 275.
11. Hamilton J., Cummings E., Zdravkovic V. et al.:
Metformin as an adjunct therapy in adolescents with
type 1 diabetes mellitus and insulin resistance: A
randomised controlled trial. Diabetes Care 2003, 26, 138.
12. Huang T.T., Kempf A.M., Strother M.L. et al.: Overweight and components of the metabolic syndrome
in college students. Diabetes Care 2004, 27, 3000.
13. James P.T.: Obesity: the worldwide epidemic. Clin.
Dermato. 2004, 22, 276.
14. Koivisto V.A., Stevens L.K., Mattock M. et al.: Cardiovascular disease and its risk factors in IDDM in
Europe. EURODIAB IDDM Complications Study
Group. Diabetes Care 1996, 19, 6897.
15. Kozek E., Gorska A., Fross K. et al.: Przewlek³e
powik³ania i czynniki ryzyka u chorych na cukrzycê 1
typu - analiza retrospektywna. Przegl. Lek. 2003, 60,
773.
16. Krantz J.S., Mack W.J., Hodis H.N. et al.: Early onset of subclinical atherosclerosis in young persons
with type 1 diabetes. J. Pediatr. 2004, 145, 452.
17. Lakka T.A., Laaksonen D.E., Lakka H.M. et al.:
Sedentary lifestyle, poor cardiorespiratory fitness, and
the metabolic syndrome. Med. Sci. Sports Exerc.
2003, 35, 1279.
18. Lipsy R.J.: The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. J. Manag.
Care Pharm. 2003, 9, (1 Suppl.), 2.
19. Maahs D.M., Kinney G.L., Wadwa P. et al.: Hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in an adult type 1 diabetes population and a comparable general population. Diabetes Care 2005, 28,
301-306.
20. Marchesini G., Forlani G., Cerrelli F. et al.: WHO
and ATPIII proposals for the definition of the meta-
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 3
bolic syndrome in patients with Type 2 diabetes.
Diabet. Med. 2004, 21, 383.
21. Mattock M.B., Cronin N., Cavallo-Perin P. et al.:
Plasma lipids and urinary albumin excretion rate in
Type 1 diabetes mellitus: the EURODIAB IDDM
Complications Study. Diabet. Med. 2001, 18, 59.
22. Mattsson N., Ronnemaa T., Juonala M. et al.: The
prevalence of the metabolic syndrome in young
adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns
Study. J. Intern. Med. 2007, 261, 159.
23. Penno G., Miccoli R., Pucii L.: Metabolic syndrome
and nephropathy in type 1 diabetes: the Italian cohort of the Eurodiab IDDM Complications Study.
Diabetologia 2005, 48, (Suppl.1), A350.
24. Reaven G.: The role of insulin resistance and
hyperinsulinemia in coronary heart disease. Metabolism 1992, 41, 19.
25. Reinehr T., Holl R.W., Roth C.L. et al.: Insulin resistance in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: relation to obesity. Pediatr. Diabetes
2005, 6, 5-12.
26. Sandhofer A., Iglseder B., Paulweber B. et al.:
Comparison of different definitions of the metabolic
syndrome. Eur. J. Clin. Invest. 2007, 37, 109.
27. Skilton M.R., Moulin P., Serusclat A. et al.: A comparison of the NCEP-ATPIII, IDF and AHA/NHLBI
metabolic syndrome definitions with relation to early
carotid atherosclerosis in subjects with hypercholesterolemia or at risk of CVD: Evidence for sexspecific differences. Atherosclerosis 2007, 190, 416.
28. Steinberger J., Daniels S.R.: Obesity, insulin resistance, diabetes, and cardiovascular risk in children: an American Heart Association scientific statement from the Atherosclerosis, Hypertension, and
Obesity in the Young Committee (Council on Cardiovascular Disease in the Young) and the Diabetes Committee (Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism). Circulation 2003, 107, 1448.
29. Szadkowska A., Bodalska-Lipinska J., Pietrzak
I. et al.: Zespó³ metaboliczny u dzieci i m³odzie¿y
chorej na cukrzycê typu 1. Przegl. Pediatr. 2005,
35, 116.
30. Thorn L.M., Forsblom C., Fagerudd J. et al.: Metabolic syndrome in type 1 diabetes: association with
diabetic nephropathy and glycemic control (the FinnDiane study). Diabetes Care 2005, 28, 2019.
A. Szadkowska i wsp.