KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
NA ROK 20…. / 20….
Proszę o przyjęcie do świetlicy ………………………………………..……/…………………………
(imię i nazwisko dziecka)
(data urodzenia)
ucznia klasy ………….. wychowawca ………………………………………………………………...
(imię i nazwisko)
adres zamieszkania dziecka: …………………………………………………………………………...
Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów :
Matka……………………………………………………………………………tel:……….….……..
Ojciec…………………………………………....................................................tel:…………………
Czas przebywania dziecka
w świetlicy
Rano/przed zajęciami lekcyjnymi
Po południu / po zajęciach lekcyjnych
poniedziałek
(od – do)
wtorek
(od – do)
środa
(od – do)
czwartek
(od – do)
piątek
(od – do)
Oświadczenie rodziców o sposobie opuszczenia świetlicy przez dziecko
1. Dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę o godzinie………………………………......
*Biorę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót mojego dziecka do domu………………
(podpis)
2. Dziecko będzie odbierane przez………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….o godz. ……………..
*Biorę pełną odpowiedzialność za powrót mojego dziecka do domu pod opieką osoby
niepełnoletniej.................................
(podpis)
Akceptuję treść wewnętrznego regulaminu świetlicy:
* Oświadczam, że znam i zobowiązuję się przestrzegać regulamin świetlicy szkolnej.
..............................................
(data)
…………………………………...
(podpis rodzica / opiekuna prawnego)
Uwagi dotyczące dziecka, mające wpływ na zapewnienie właściwej opieki / stan zdrowia:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Zaświadczenie o zatrudnieniu
rodziców / prawnych opiekunów
Miejsce pracy matki / tel :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(pieczątka zakładu pracy
i podpis osoby uprawnionej)
Miejsce pracy ojca / tel :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
(pieczątka zakładu pracy
i podpis osoby uprawnionej)
* Rodzice / prawni opiekunowie są zobowiązani do niezwłocznego powiadomienia wychowawców
świetlicy o zmianie danych, zawartych w karcie zapisu dziecka do świetlicy.
* Wypisanie dziecka ze świetlicy szkolnej jest możliwe po przedstawieniu pisemnego oświadczenia
rodziców, z uwzględnieniem daty wypisu.