Wniosek osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą

Załącznik Nr ......do Zarządzenia Nr ........
Dyrektora MOPS w Płocku z dnia ............…
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
Wniosek
osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą /osoby prawnej/ jednostki organizacyjnej
nieposiadającej osobowości prawnej* o dofinansowanie
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
1.
Nazwa Wnioskodawcy
…..............................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
Siedziba i adres Wnioskodawcy (telefon, fax)
…..............................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................…
2.
Numer identyfikacji podatkowej NIP
…..............................................................................................................................................................
Numer REGON
…..............................................................................................................................................................
3.
Status prawny i podstawa działania Wnioskodawcy
…..............................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4.
Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy oraz zaciągania zobowiązań
finansowych
Imię …............................................ Nazwisko …....................................................................................
Seria i numer dowodu tożsamości............................................................................................................
Adres zamieszkania ….............................................................................................................................
Imię …............................................ Nazwisko …....................................................................................
Seria i numer dowodu tożsamości............................................................................................................
Adres zamieszkania ….............................................................................................................................
5.
Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
6.
Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
7.
Nazwa i siedziba banku oraz numer rachunku bankowego
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
…........................…..................................................................................................................................
8.
Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
9.
Przewidywany koszt realizacji zadania
…..............................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
słownie złotych: …..................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
10.
Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
…..............................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
słownie złotych: …..................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
11.
Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
Data rozpoczęcia realizacji zadania.........................................................................................................
Data zakończenia realizacji zadania….....................................................................................................
12.
Informacji o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę
na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest
wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł dofinansowania
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
13.
Informacja i innych źródłach finansowania zadania (w załączeniu dokumenty potwierdzające)
…..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
14.
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON *
Numer i data
zawarcia umowy
Kwota przyznanego
dofinansowania
Tak:
Cel
dofinansowania
Nie:
Stan rozliczenia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 922)
….............................................................
data
…...................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
* właściwe podkreślić
Do wniosku należy dołączyć:
1. Kopię decyzji o nadaniu numeru REGON / oryginał należy przedłożyć do wglądu/,
2. Potwierdzoną kopię dokumentu określającego status prawny i podstawę działania Wnioskodawcy,
3. Potwierdzone przez Wnioskodawcę kopie dokumentów świadczących o prowadzeniu działalności na
rzecz osób niepełnosprawnych lub związanych z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres
co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku,
4. Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł w wysokości
nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu,
5. Aktualny tytuł prawny do lokalu w którym prowadzona jest działalność na rzecz osób
niepełnosprawnych,
6. Oświadczenia o nieposiadaniu zaległości wobec PFRON oraz oświadczenia, że w ciągu 3 lat przed
dniem złożenia wniosku Wnioskodawca nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków
Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy,
7. Oferty cenowej lub wyceny na wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny,
8. W przypadku gdy podmiotem ubiegającym o dofinansowanie jest podmiot prowadzący działalność
gospodarczą, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności
gospodarczej /tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 1829/ do wniosku załącza:
a) zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok
kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z
pomocy de minimis w tym okresie,
b) informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu
do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny,
z którym związana jest pomoc de minimis,
c) oświadczenie, że wnioskodawca nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji
ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących
udzielania pomocy,
9. w przypadku podmiotu, który jest Zakładem Pracy Chronionej do wniosku dołącza się:
- dokumenty wymienione w pkt. 1, 2, 3, 4, 5, 6 oraz 8 od lit. a do c.
- potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy
chronionej /dotyczy to Wnioskodawców będących pracodawcami prowadzącymi zakłady pracy
chronionej/,
- informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji
osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku /dotyczy
Wnioskodawców będących pracodawcami prowadzącymi zakłady pracy chronionej/,
10. Inne dokumenty w zależności od formy prowadzenia działalności.
Płock, dnia …........................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie
następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, seria i nr dowodu
osobistego/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz.u. z 2016 r. poz. 922) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski
Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku.
Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań
określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r . o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 2046).
Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
[
]
TAK*
[
]
NIE *
….....................................................................
data i podpis osoby składającej oświadczenie
* właściwe zaznaczyć