Sprawozdanie z działalności Klubu Samopomocy dla osób z

Sprawozdanie z działalności Klubu Samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi
za rok …………
1.
Dane podstawowe
a) Nazwa podmiotu prowadzącego Klub Samopomocy
……………………………………………………………………………………………….
b) Zasięg terytorialny wsparcia udzielanego przez Klub Samopomocy
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
c) liczba uczestników Klubu Samopomocy w ramach dotowanych miejsc ……(podać ile było
dotowanych) wg stanu na dzień 31 grudnia roku sprawozdawczego …..…………………….
d) liczba innych osób korzystających z usług Klubu Samopomocy
e) Informacja o wykorzystaniu miejsc ( średnia frekwencja uczestników w roku
sprawozdawczym)……………………………………………………………………………….
2.
Uczestnicy
a) Ogólna charakterystyka grupy uczestników
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b) inne informacje o uczestnikach
(dot. struktury wiekowej grupy uczestników, sytuacji materialnej, itp.)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
3.
Siedziba jednostki
a) usytuowanie siedziby1 ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
b) powierzchnia użytkowa2 ...........................................................................................................
c) bariery architektoniczne : nie występują /występują w postaci3 ...............................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
d) udogodnienia umożliwiające funkcjonowanie osobom niepełnosprawnym:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
e) wykaz pomieszczeń ze wskazaniem powierzchni, przeznaczenia i wyposażenia:
1
Należy podać informacje o obiekcie, w którym funkcjonuje ośrodek, w tym: czy Klub jest samodzielnym
użytkownikiem obiektu lub jest użytkownikiem części obiektu (kondygnacje, współużytkownicy, itp.), położenie
obiektu, itp.
2
Dotyczy tej części budynku, którą użytkuje Klub Samopomocy.
3
Niepotrzebne skreślić i ew. uzupełnić o opis sposobu przełamania barier lub opis barier występujących
1
Symbol/nazwa
pomieszczenia
4.
Lp.
Powierzchnia
[w m2]
Przeznaczenie
Wyposażenie
Pracownicy zatrudnionej w Klubie Samopomocy.
Stanowisko
Główne zadania
Forma zatrudnienia
i wymiar czasu pracy
5. Zakres usług świadczonych przez Klub Samopomocy.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6. Wykaz partnerów społecznych, z którymi współpracuje Klub Samopomocy i ich udział
w zapewnieniu integracji społecznej uczestników.
Lp.
Partner
Cele i zakres
współpracy
Formy
współpracy
Efekty4
17. Rodzaj prowadzonej dokumentacji
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4
W szczególności należy ocenić efekty współpracy w następujących zakresach: integracji wewnętrznej grupy
uczestników, integracji grupy uczestników z lokalną społecznością, integracji poszczególnych uczestników z ich
najbliższym otoczeniem społecznym, w tym – z rodziną oraz wejścia/powrotu uczestników na rynek pracy
2
18. Inne informacje o działaniach Klubu Samopomocy w okresie sprawozdawczym.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….....………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….....………………
_________________________
Data i podpis kierownika Klubu Samopomocy
19.Funkcjonowanie i efekty pracy Klubu Samopomocy w ocenie jednostki samorządu
terytorialnego prowadzącej lub zlecającej prowadzenie Klubu Samopomocy (po zapoznaniu się
ze sprawozdaniem i z uwzględnieniem dokonanych spostrzeżeń i/lub wniosków z nadzoru oraz
uwag i opinii uczestników, ich rodzin i/lub innych mieszkańców gminy/powiatu, jeśli takie
informacje są w posiadaniu samorządu).
_______________________________
Data i podpis wójta/burmistrza/prezydenta
lub osoby działającej z upoważnieniaodpowiedzialnej za sprawowania nadzoru nad
działalnością Klubu Samopomocy
dla osób z zaburzeniami psychicznymi
3