opodatkowanej w formie: (zakreœlić odpowiedni kwadrat) 2.Nale

Za³¹cznik nr 3
.........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(imiê i nazwisko cz³onka rodziny)
OŒWIADCZENIE CZ£ONKA RODZINY ROZLICZAJ¥CEGO SIÊ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZA£TOWANYM
PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSI¥GANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O
DOCHODZIE OSI¥GNIÊTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJ¥CYM OKRES, NA
KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŒWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO*
Oœwiadczam, ¿e w roku kalendarzowym**
kalendarzowym ............................................................................... uzyska³am/uzyska³em dochód z dzia³alnoœci
opodatkowanej w formie: (zakreœliæ odpowiedni kwadrat)
rycza³tu ewidencjonowanego,
karty podatkowej.
1.Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniós³ ...................................................................................................... z³ ................. gr.
2.Nale¿ne sk³adki na ubezpieczenia spo³eczne wynios³y .................................................................................... z³ ................. gr.
3.Nale¿ne sk³adki na ubezpieczenie zdrowotne wynios³y .................................................................................... z³ ................. gr.
4.Nale¿ny zrycza³towany podatek dochodowy wyniós³ ........................................................................................... z³ ................. gr.
Oœwiadczam, ¿e jestem œwiadomy/œwiadoma odpowiedzialnoœci karnej za z³o¿enie fa³szywego oœwiadczenia.
*) Oœwiadczenie wypeł
nia i podpisuje ka¿dy czł
onek rodziny który posiada gospodarstwo rolne.
**) Wpisaæ rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawê ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania siê o œwiadczenie wychowawcze na okres trwaj¹cy
od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrzeœnia 2017 r., nale¿y wpisaæ rok 2014).
..............................................................................................................................................
(miejscowoϾ, data)
.......................................................................................................................................................
(podpis cz³onka rodziny sk³adaj¹cego oœwiadczenie)
Konstantynów £ódzki ul. 8-go Marca 19 tel. 606 584 154, fax 42235 34 85 www.druki-tanio.pl