zniszczeniu - WKU Białystok

Białystok
………………………
Białystok ………………………
(data)
……………………………………………………………………………………
(data)
……………………………………………………………………………………
(stop. wojsk. nazwisko i imię, imię ojca)
(stop. wojsk. nazwisko i imię, imię ojca)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(data urodzenia)
(data urodzenia)
PESEL …………………………………………………………………………
PESEL …………………………………………………………………………
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
W BIAŁYMSTOKU
Zawiadomienie o utracie (zniszczeniu)
Książeczki Wojskowej
WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ
W BIAŁYMSTOKU
Zawiadomienie o utracie (zniszczeniu)
Książeczki Wojskowej
Proszę o wydanie duplikatu książeczki wojskowej, ponieważ dotychczas posiadaną
Proszę o wydanie duplikatu książeczki wojskowej, ponieważ dotychczas posiadaną
utraciłem w następujących okolicznościach (czas, miejsce, powód utraty):
utraciłem w następujących okolicznościach (czas, miejsce, powód utraty):
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………...
…….…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
W razie odzyskania książeczki wojskowej zobowiązuję się zwrócić ją niezwłocznie
do WKU.
W razie odzyskania książeczki wojskowej zobowiązuję się zwrócić ją niezwłocznie
do WKU.
……………………………………….
(podpis)
……………………………………….
(podpis)
Dnia …………………. wydano książeczkę wojskową
Dnia …………………. wydano książeczkę wojskową
seria ………… nr …………………………..
seria …………. nr ………………………….
……………………………………..
……………………………………..
(podpis wydającego)
UWAGA:
Do wniosku dołączyć dowód opłaty skarbowej w wysokości
28,00 na adres:
Urząd Miejski w Białymstoku
Wydział Finansów PeKaO S.A
Nr konta: 26 1240 5211 1111 0010 3553 3132
Wydanie Duplikatu Książeczki Wojskowej
(podpis wydającego)
UWAGA:
Do wniosku dołączyć dowód opłaty skarbowej w wysokości
28,00 na adres:
Urząd Miejski w Białymstoku
Wydział Finansów PeKaO S.A
Nr konta: 26 1240 5211 1111 0010 3553 3132
Wydanie Duplikatu Książeczki Wojskowej