deklaracja uczestnictwa w projekcie

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
Załącznik nr 1 do Regulaminu
Wypełnia Biuro Projektu
Data wpływu: ………………..……………….godz. ……….………..…
Nr ewidencyjny………………………………………………………….…..
Podpis przyjmującego: ………………………………………………….
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
pn. „Okno na świat - przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Powiatu Świdwińskiego”
Ja niżej podpisana(y) ……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Zamieszkała(y)……………………………………………………………………………………………………..………………
(adres)
dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie „Okno na świat - przeciwdziałanie wykluczeniu
cyfrowemu na terenie Powiatu Świdwińskiego” i oświadczam, że zobowiązuję się do:
1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz
z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu tj. do 31.12.2015 r.
oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu.
2) Niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich.
3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora lub partnera projektu w celu jego serwisowania i
modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli.
4) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania
z Internetu.
5) Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji
projektu.
6) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 Programu
Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka.
Załączam niezbędne dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów rekrutacyjnych*:
1) Kserokopia dowodu osobistego lub innego dokumentu poświadczającego zameldowanie stałe lub
czasowe na obszarze Powiatu Świdwińskiego – dotyczy osoby ubiegającej się o udział w projekcie.
2) Zaświadczenie o pobieraniu nauki wystawione przez szkołę lub kopia legitymacji potwierdzona za
zgodność z oryginałem.
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w waszą przyszłość”
Działanie: 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu eInclusion
Tytuł projektu: „Okno na świat – przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Powiatu Świdwińskiego”
Beneficjent: Powiat Świdwiński
www.powiatswidwinski.pl
Numer umowy o dofinansowanie: POIG.08.03.00-32-458/13-00
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
3) Zaświadczenie o wynikach w nauce wystawione przez szkołę.
4) Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (znacznym lub umiarkowanym) lub kopia
orzeczenia równoważnego aktualnego w dniu złożenia Formularza rekrutacyjnego, potwierdzona
za zgodność z oryginałem – jeśli dotyczy.
5) Oświadczenie o dochodach wszystkich członków gospodarstwa domowego.
6) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędy Pracy w Świdwinie o wpisie do Ewidencji osób bezrobotnych
i poszukujących pracy wraz z informacją o prawie do zasiłku i wysokością zasiłku otrzymanego w
miesiącu poprzedzającego miesiąc złożenia Formularza zgłoszeniowego – jeśli dotyczy.
*UWAGA: Przy składaniu kserokopii wymaganych dokumentów należy posiadać oryginały
wszystkich dokumentów do wglądu.
Jednocześnie zobowiązuję się, w przypadku zakwalifikowania do udziału w projekcie, a przed
podpisaniem umowy, do dostarczenia oryginałów dokumentów potwierdzających informacje
zawarte w złożonych dokumentach rekrutacyjnych, w tym w szczególności:
1. Zaświadczenie o dochodach z Urzędu Skarbowego – dotyczy każdego z członków
gospodarstwa domowego.
2. Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w hektarach fizycznych i przeliczeniowych –
jeśli dotyczy.
……………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej formularz oraz osoby zgłaszanej do udziału w projekcie*)
* W przypadku osoby niepełnoletniej od 13 do 18 roku życia – dokumenty rekrutacyjne podpisuje osoba
niepełnoletnia z rodzicem lub opiekunem prawnym, a w przypadku dziecka poniżej 13 roku życia oraz osoby z
ograniczoną zdolnością do czynności prawnych – rodzic lub opiekun prawny.
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w waszą przyszłość”
Działanie: 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu eInclusion
Tytuł projektu: „Okno na świat – przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Powiatu Świdwińskiego”
Beneficjent: Powiat Świdwiński
www.powiatswidwinski.pl
Numer umowy o dofinansowanie: POIG.08.03.00-32-458/13-00
2