załącznik nr1

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
Załącznik nr 1 do Regulaminu
Wypełnia Biuro Projektu
Data wpływu: ………………..……………….godz. ……….………..…
Nr ewidencyjny………………………………………………………….…..
Podpis przyjmującego: ………………………………………………….
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
pn. „Okno na świat - przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Powiatu Świdwińskiego”
Ja niżej podpisana(y) ……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Zamieszkała(y)……………………………………………………………………………………………………..………………
(adres)
dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie „Okno na świat - przeciwdziałanie wykluczeniu
cyfrowemu na terenie Powiatu Świdwińskiego” i oświadczam, że zobowiązuję się do:
1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z
oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu tj. do 31.12.2015 r. oraz 5
lat po zakończeniu realizacji projektu.
2) Niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich.
3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora lub partnera projektu w celu jego serwisowania i
modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli.
4) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z
Internetu.
5) Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji
projektu.
6) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka.
Załączam niezbędne dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów rekrutacyjnych*:
1) Kopia (potwierdzona za zgodność) dowodu osobistego lub innego dokumentu poświadczającego
zameldowanie stałe lub czasowe na obszarze Powiatu Świdwińskiego – dotyczy osoby ubiegającej
się o udział w projekcie.
2) Zaświadczenie o pobieraniu nauki wystawione przez szkołę lub kopia legitymacji potwierdzona za
zgodność z oryginałem – jeśli dotyczy.
3) Zaświadczenie o wynikach w nauce wystawione przez szkołę – jeśli dotyczy.
4) Kopia (potwierdzona za zgodność z oryginałem) orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (znacznym
lub umiarkowanym) lub kopia (potwierdzona za zgodność z oryginałem) orzeczenia równoważnego
aktualnego w dniu złożenia formularza rekrutacyjnego – jeśli dotyczy.
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w waszą przyszłość”
Działanie: 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu eInclusion
Tytuł projektu: „Okno na świat – przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Powiatu Świdwińskiego”
Beneficjent: Powiat Świdwiński
www.powiatswidwinski.pl
Numer umowy o dofinansowanie: POIG.08.03.00-32-458/13-00
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską
z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
5) Kopia (potwierdzona za zgodność z oryginałem) decyzji z ZUS o pobieraniu renty, emerytury – jeśli
dotyczy.
6) Kopia (potwierdzona za zgodność z oryginałem) decyzji administracyjnej o przyznaniu pomocy
pieniężnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej z MOPS lub z
PCPR – jeśli dotyczy.
7) Kopia (potwierdzona za zgodność z oryginałem) zaświadczenia o posiadaniu statusu rodziny
zastępczej wystawiony przez Ośrodek Adopcyjny lub MOPS lub PCPR – jeśli dotyczy.
8) Kopia (potwierdzona za zgodność z oryginałem) aktu urodzenia Beneficjenta Końcowego bądź
właściwe postanowienie sądu – jeśli dotyczy.
9) Zaświadczenie o dochodach z Urzędu Skarbowego – dotyczy każdego z członków gospodarstwa
domowego.
10) Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w hektarach fizycznych i przeliczeniowych –
jeśli dotyczy.
*UWAGA: Przy składaniu kserokopii wymaganych dokumentów należy posiadać oryginały
wszystkich dokumentów do wglądu.
……………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej formularz oraz osoby zgłaszanej do udziału w projekcie*)
* W przypadku osoby niepełnoletniej od 13 do 18 roku życia – dokumenty rekrutacyjne podpisuje osoba
niepełnoletnia z rodzicem lub opiekunem prawnym, a w przypadku dziecka poniżej 13 roku życia oraz osoby z
ograniczoną zdolnością do czynności prawnych – rodzic lub opiekun prawny.
„Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w waszą przyszłość”
Działanie: 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu eInclusion
Tytuł projektu: „Okno na świat – przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Powiatu Świdwińskiego”
Beneficjent: Powiat Świdwiński
www.powiatswidwinski.pl
Numer umowy o dofinansowanie: POIG.08.03.00-32-458/13-00
2