Załącznik nr.1 – formularz ofertowy

Załącznik nr 1
(pieczęć Wykonawcy)
Nr sprawy: 04/ZP/09
FORMULARZ OFERTOWY
Oferujemy ubezpieczenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala
Specjalistycznego MSWiA
w zakresie i na warunkach określonych w załączniku do SIWZ nr 2 na okres 12 miesięcy.
- ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych – składka …………………………….
Lp.
1.
2.
3.
4.
I. przedmiot ubezpieczenia
Budynki i budowle
Maszyny, urządzenia, wyposażenie
Środki obrotowe
Niskocenne składniki majątku
Suma ubezpieczenia w
PLN
13.424.931,30
891.476,83
5.000,00
50.000,00
Składka
- ubezpieczenie majątku od kradzieży z włamaniem i rabunku z rozszerzeniem o ryzyko
wandalizmu – składka ………………………
Lp.
1.
2.
3.
II. przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
w PLN
5.000,00
100.000,00
5.000,00
Środki obrotowe
Maszyny, urządzenia, wyposażenie
Koszt naprawy zabezpieczeń
Składka
- ubezpieczenie sprzętu elektronicznego – składka …………………………….
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
III. przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
w PLN
108.800,99
Elektroniczny sprzęt stacjonarny
komputerowy
Elektroniczny sprzęt przenośny
komputerowy
Sprzęt medyczny
Sprzęt alarmowy
Sprzęt telekomunikacyjny
6.720,00
392.882,79
10.996,15
7.881,20
1
Składka
- dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu posiadanego mienia i
prowadzonej działalności medycznej – składka ………………………………….
Lp.
1.
IV. przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
w PLN
180.000,00
Odpowiedzialność cywilna – zakres zgodny
z załącznikiem nr 2 pkt. IV
Składka
- obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego
świadczeń opieki zdrowotnej – składka ………………………………………
Lp.
1.
V. przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
w PLN
Zgodna z
rozporządzeniem
Zakres zgodny z Rozporządzeniem Ministra
Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r.
Składka
Łączna składka przedstawionej oferty wynosi netto ………………..........…. zł (słownie
……………………….………………………………………………………………………………………..… zł)
+ podatek VAT … %, co stanowi kwotę brutto …………………………… zł (słownie
……………………………………………… ………………………………….........................................….zł).
1. Klauzule i warunki szczególne mają pierwszeństwo nad ogólnymi warunkami ubezpieczenia.
2. Uznajemy
za
wystarczające
istniejące
zabezpieczenia
przeciwkradzieżowe
i
przeciwpożarowe.
3. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym w
Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
4. Zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy o treści zgodnej z
Załącznikiem nr 6 do siwz, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się opisem przedmiotu zamówienia i specyfikacją istotnych
warunków zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym
zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ.
………………………….
miejscowość, data
…………………………………
Podpis i pieczątka upoważnionej
Osoby do reprezentowania Wykonawcy
2