Strona 9 - Terapie znane i nieznane. Garb młodzieńczy
Transkrypt
Strona 9 - Terapie znane i nieznane. Garb młodzieńczy
9 I 2016_Layout 1 2016-02-11 00:00 Page 1 Polskie piśmiennictwo używa ciągle jeszcze określenia „Garb młodzieńczy” jednak coraz częściej spotkamy się z nazwą choroba Scheuermanna - osteochondropatia vel osteochondritis defor-Ynans dorsi juvenitis. Wspomniana jednostka chorobowa należy do grupy stanów patologicznych budzących wiele kontrowersji, odnoszących się zarówno do samej nazwy „choroba”, jak jej pochodzenia objawów. Choroba wywodzi swą nazwę od duńskiego chirurga Holgera Werfela Scheuermanna, który w 1920 r. podał jej dokładną charakterystykę kliniczną z uwzględnieniem cech radiologicznych, jak też wysunął hipotezę jej powstawania, uważając za jej przyczynę zmiany we wtórnych jądrach kostnienia kręgosłupa. Przyrównał je do procesów zwanych chorobą Calve-Legg-Perthesa i zaliczył do grupy martwic jałowych tkanki kostnej. Za poprawną nazwę tego stanu, uwzględniającą podany przez Scheuermanna charakter anatomiczny zmian i pogłębienie kifozy kręgosłupa młodzieńczego, uznać można określenie Liechtiego - kyphosis juvenilis osteochondrotica. Obraz tzw. okrągłych pleców, występujący u młodzieży, znany był w piśmiennictwie lekarskim od dawna. Świadczą o tym obserwacje poczynione przez Rochlina na wykopaliskowych szkieletach ludzkich, pochodzących z Północnego Kaukazu i Ałtaju sprzed 7000 lat p.n.e. Autorzy stwierdzali w kręgosłupach ludzi młodych (10-35 lat) kręgi klinowate i wpuklanie się do nich krążków między kręgowych. O podobnych zmianach chorobowych wspominał już Hippokrates opisując pogłębioną kifozę piersiową u młodych i zdrowych ludzi, przypisując ją typowi budowy ciała. W nielekarskim piśmiennictwie wieków średnich Comnena w Alexiadzie z 1216 r. podał rysopis postawy księcia Nomadów i jego syna, który odpowiada postaci piersiowej choroby Scheuermanna. W swej monografii poświęcił oddzielny rozdział występowaniu w sztuce postaci o zaokrąglonych plecach, doszukując się w nich cech choroby Scheuermanna. Brak miar i wyraźnych odgraniczeń stanów prawidłowych od nieprawidłowych w wygięciach osi strzałkowej kręgosłupa - zresztą nie istniejących do dzisiaj - spowodował, że jeszcze 100 lat temu pogłębione kifozy piersiowe u młodzieży odnoszone były do wad postawy. Były one również przypisywane czynnikom dziedzicznym, rasowym bądź też charakterowi wykonywanej pracy a także niedorozwojowi mięśni grzbietu. Podawano również że tzw. „okrągłe plecy" u młodzieży, występując często rodzinnie, łączą się z jej mniejszym lub większym niedorozwojem umysłowym. Nieco później, w 1907 roku, Schanz zwrócił uwagę na występowanie skrzywień bocznych kręgosłupa u uczniów. Zdjęcie rentgenowskie, uwidaczniające zmiany typowe dla choroby Scheuermanna, pierwszy zamieścił w piśmiennictwie Schulthess wśród opisów 19 przypadków tego stanu. Pomimo upływu kilkudziesięciu lat medycyna nadal boryka się z szeregiem problemów, związanych z pochodzeniem, rozpoznawaniem i leczeniem tej choroby. Rozpoznanie choroby opiera się na wykazaniu typowych dla niej objawów na zdjęciach rtg kręgosłupa. Stwierdzenie zmian w obrazie radiologicznym jest więc nieodzowne do rozpoznania schorzenia. Badanie ortopedyczne kręgosłupa, przeprowadzone nawet w całej swej rozciągłości: wielopozycyjne, na przyrządach ortopedycznych i przy zastosowaniu rozmaitych technik pomiarowych, jest jedynie w stanie wykazać zaburzenia statyczne, które wespół z anamnezą mogą stanowić o domniemanym rozpoznaniu choroby Scheuermanna. Jak już wspomiałem na wstępie etiologia choroby Scheuermanna nie jest do końca poznana. Jako jedną z przyczyn podaje się zaburzenia kostnienia nasadowego trzonów kręgów, głównie w odcinku piersiowym kręgosłupa, nasilające się w okresie pokwitania. Zmiany dotyczą kilku sąsiadujących kręgów i lokalizują się głównie w przedniej, środkowej części krążków międzykręgowych i trzonów. Dochodzi do wciskania się zawartości krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kostnej trzonów - tworzą się charakterystyczne tzw. guzki Schmorla. Stopniowo następuje przebudowa trzonów, zwłóknienie guzków i utrwalenie zmian. Trzon uszkodzony w swej części przedniej przybiera kształt klina i doprowadza do pogłębienia się fizjologicznego wygięcia kifotycznego odcinka piersiowego kręgosłupa. Z powodu powiększania się krzywizny - wzrost kręgosłupa opóźnia się i zmieniają się jego obciążenia. Pewne grupy mięśni ulegają rozciągnięciu i osłabieniu, inne przykurczają się zwiększając jeszcze bardziej nieprawidłowość obciążeń kręgosłupa. Zwykle choroba dotyka młodzież pomiędzy 12 a 17 rokiem zycia. Proces chorobowy Terapie znane i nieznane Styczeń 2016 Garb młodzieńczy trwa z reguły 2 - 3 lata i więcej. Nie leczona powoduje zeszpecenie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej (w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgowych i ich klinowatych zniekształceń - jeśli w porę nie zastosuje się prawidłowego leczenia). Charakterystycznym objawem choroby jest ból w okolicy kręgosłupa, uczucie zmęczenia, stopniowe pogarszanie się postawy, pochylanie do przodu, tworzenie się okrągłych pleców, narastające ograniczenie ruchów i pojawiające się zniekształcenia kości. Pojawiający się ból w okolicy kręgosłupa jest najczęściej tępy, rozlany. Zwiększa się po wysiłku lub zmęczeniu głównie przy czynnościach w pozycji pochylonej do przodu, stojącej lub siedzącej. Ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku w odpowiedniej pozycji leżącej lub siedzącej, z zapewnieniem odciążenia kręgosłupa. Ruchomość kręgosłupa stopniowo zmniejsza się, znacznie zwiększają się krzywizny kręgosłupa zniekształcające postawę, powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych. Pogorszenie się postawy dziecka jest pierwszym sygnałem, na który nalezy zwrócić uwagę by nie przegapić sygnałów ostrzegawczych. Postępowanie i leczenie uzaleznione jest od nasilenia procesu chorobowego. Wczesne rozpoznanie - jakkolwiek trudne - jest bardzo ważne, ponieważ pozwala rozpocząć leczenie, które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń. U większości chorych skuteczna jest terapia spoczynkowa i odpowiednia gimnastyka korekcyjna. Tylko nieliczny odsetek przypadków wymaga leczenia ortopedycznego pod postacią gorsetów usztywniających, wyciągów lub korekcji operacyjnych. Sorbnsen na podstawie analizy metod leczenia stosowanych w chorobie Scheuermanna. doszedł do wniosku, że w większości przypadków są one bezcelowe, gdyż nie wpływają hamująco na postępowanie choroby. Terapia polega tutaj na niedopuszczeniu do zniekształceń przez: odciążenie kręgosłupa we wszystkich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku; stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie (według indywidualnych zaleceń); wykonywanie ćwiczeń oddechowych, leczenie ogólnie wzmacniające, klimatyczne i dietetyczne (zapewniające odpowiednie odżywianie z uwzględnieniem mleka, serów twarogowych, jarzyn i owoców); okresowe badania lekarskie do zakończenia wzrostu. Wyobraźmy sobie wieżę, którą stawiamy z równych klocków. Jest stabilna. A kto potrafi zbudować taką samą konstrukcję ze ściętych z jednej strony elementów? Tak się dzieje z kręgosłupem dotkniętym chorobą Scheuermanna. Wszelka terapia jest więc nastawiona na utrzymywanie kręgosłupa w pozycji jak najbardziej zbliżonej do fizjologicznej. Stąd tak duży nacisk kładzie się na wzmacnianie mięśni stabilizujących kręgosłup. Wszelkie ćwiczenia wykonywane w leżeniu na brzuchu są wskazane w tym schorzeniu. Pływanie na grzbiecie to także doskonała forma terapii. Polecane sa również masaże i zabiegi fizykalne, które powinny być wprowadzeniem do ćwiczeń. Rozluźnienie mięśni ułatwia później wykonywanie ćwiczeń. -9- Najważniejsze jest utrzymywanie kręgosłupa w odpowiednich pozycjach zapewniających podparcie w miejscach najbardziej narażonych na deformacje. Zapobiega to pogłębianiu się klinowatego zniekształcenia chorobowo zmienionych kręgów i powiększaniu kifozy piersiowej. W bardziej zaawansowanych zmianach stosuje się również gorsety ortopedyczne. W pewnym sensie jest to walka z czasem, bo największe efekty można uzyskać do czasu pełnego skostnienia kręgosłupa czyli do ok. 23 - 25 roku życia. Po tym okresie działania rehabilitacyjne mają na celu utrzymanie kręgosłupa i ciała w skorygowanej postaci. Jak w trakcie każdej terapii spodziewamy się okreslonych efektów wpływajacych wymiernie na nasze samopoczucie. Niestety w tym rodzaju schorzenia wyzdrowienie polega na zwapnieniu uszkodzeń. Powstałe deformacje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzone. Powstałe sklinowacenie kręgów najczęściej nie zmienia się. W opracowaniu korzystałem obficie z książki Romana Marciniaka pt. Choroba Scheuermanna, Wrocław 1979. Dziękuje również pani Magdalenie Lis, fizjoterapeutce zajmujacej się w praktyce terapią opisywanej choroby za cenne informacje zamieszczone na źródłowym portalu rehabilitacja.pl. Rehabilitacja w trakcie przebiegu opisywanego schorzenia jest niezbędna i musi być stosowana bardzo sumiennie zgodnie z zaleceniami lekarza i fizjoterapeuty. Drodzy czytelnicy, nie możemy się poddać zniechęceniu ponieważ ćwicząc systematycznie możemy zdecydowanie ograniczyć ból oraz powiększyć ruchomość stawów kręgosłupa. Andrzej Migda fot. static.wixstatic.com