ilość x cena

-
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SWK
PAKIET NR I – REZONANS MAGNETYCZNY DLA DOROSŁYCH WYKONYWANY OD PONIEDZIAŁKU DO PIĄTKU OD GODZINY 08.00 DO 18.00
TYP BADANIA
L.P.
BADANIE BEZ KONTRASTU
CENA
WARTOŚĆ (ILOŚĆ X CENA)
BADANIE Z KONTRASTEM
ILOŚĆ
ILOŚĆ
1
MR GŁOWY
120
115
2
MR KRĘGOSŁUPA (SZYJNY)
50
10
3
MR KRĘGOSŁUPA (PIERSIOWY)
20
20
4
MR KRĘGOSŁUPA (LĘDŹWIOWY)
35
10
5
MR CHOLANGIOGRAFIA
5
-
6
MR ANGIOGRAFIA
5
5
7
MR JAMY BRZUSZNEJ
5
5
8
MR MIEDNICY
5
5
9
MR KOŃCZYNY GÓRNEJ (Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE)
5
5
10
MR KOŃCZYNY DOLNEJ (Z PODZIAŁEM NA OKOLICE ANATOMICZNE)
5
5
11
MR SZYI
5
5
12
MR PRZYSADKI MÓZGOWEJ
5
5
13
MR OCZODOŁÓW
5
5
14
MR TWARZOCZASZKI
5
5
15
MR ZATOK OBOCZNYCH NOSA
5
5
16
MR POGRANICZA CZASZKOWO – SZYJNEGO
5
5
17
MR KOŚCI
5
5
18
MR TKANKI MIĘKKIEJ
5
5
CENA
WARTOŚĆ KOŃCOWA: (SUMA POSZCZEGÓLNYCH POZYCJI)
ŁĄCZNA WARTOŚĆ PAKIETU NR I:.......................................
Dni i godziny realizacji świadczeń zdrowotnych:
Poniedziałek od ...........do .............
Wtorek od ...........do .............
Środa od ...........do .............
Czwartek od ...........do .............
Piątek od ...........do .............
Wyszczególnienie miejsc, sposobu zgłaszania i rejestracji świadczeń/pacjentów Udzielającego zamówienia ...............................................................................................................................................................................
Osoby odpowiedzialne za realizację zamówienia oraz nr telefonu kontaktowego:......................................................................................................................................................................................................................
Strona 1
WARTOŚĆ (ILOŚĆ X CENA)
-
Określenie warunków transportu pacjentów/materiałów dla prawidłowej
realizacji postanowień umowy:
np. dni i godziny odbioru materiałów do badań/ dni i godziny dowozu
materiałów do badań, ewentualne wymogi co do form skierowań, opisu
materiału.
..........................................................................................
podpis i pieczęć osoby/osób
uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania Oferenta
Strona 2
-
Strona 3
-
Strona 4