Ewidencja dostarczonych i udostępnionych owoców i warzyw

Ewidencja dostarczonych i udostępnionych owoców i warzyw do szkoły podstawowej
Załącznik nr VA do „Warunków uczestnictwa w programie „Owoce w szkole”
w roku szkolnym 2013/2014”
Strona/stron
1z2
1. Nazwa szkoły podstawowej
2. NIP
3. REGON
4. Adres szkoły podstawowej
5. Okres udostępniania
1
6. Ilości poszczególnych rodzajów owoców i warzyw dostarczonych i udostępnionych dzieciom uczestniczącym w programie:
Data dostawy
porcji
owocowowarzywnych
1
Liczba i rodzaj
dostarczonych produktów
owocowych
Liczba i rodzaj
dostarczonych
produktów warzywnych
Data
udostępnienia
dzieciom
porcji
owocowowarzywnych
Należy wskazać zakres dat obejmujący 5 lub 10 tygodni, w których dzieciom udostępniane były owoce i warzywa.
Liczba i rodzaj
udostępnionych
produktów owocowych
Liczba i rodzaj
udostępnionych
produktów warzywnych
Ewidencja dostarczonych i udostępnionych owoców i warzyw do szkoły podstawowej
Załącznik nr VA do „Warunków uczestnictwa w programie „Owoce w szkole”
w roku szkolnym 2013/2014”
SUMA
produktów
owocowych/
warzywnych
Strona/stron
2z2
SUMA
produktów
owocowych/
warzywnych
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że:
1. Dane przedstawione w niniejszej ewidencji są zgodne ze stanem faktycznym i dotyczą udostępniania owoców i warzyw
w ramach programu „Owoce w szkole”.
2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszej ewidencji.
Podpis dyrektora szkoły lub osoby uprawnionej
do reprezentowania szkoły
Miejscowość:____________________________
Data _____ - ________________ - ___________
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
Pieczęć Szkoły Podstawowej
_________________________________________
Podpis i pieczęć imienna