do pobrania - Studio Teatru Fizycznego
Transkrypt
do pobrania - Studio Teatru Fizycznego
Kwestionariusz osobowy: 1. Imiona: 2. Nazwisko: 3. Data i imiejsce urodzenia: Dzień Miesiąc Rok Miejsce 4. Imiona rodziców: 5. Adres miejsca zameldowania: Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu, mieszkania Województwo 6. Adres korespondencyjny (proszę wpisać jeŜeli jest inny niŜ adres zameldowania): Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu, mieszkania Województwo 7. Rodzaj dokumentu potwierdzającego toŜsamość (prosimy o uzupełnienie opcji 7a lub 7b): 7a Dowód osobisty: Seria i numer Wydany przez Numer pesel Numer NIP 7b Legitymacja szkolna (osoby poniŜej osiemnastego roku Ŝycia): Nazwa szkoły Numer legitymacji Dane sosobowe opiekuna prawnego: Imiona Nazwisko Seria i numer dowodu Miejscowość i kod Numer pesel Ulica Numer NIP Numer domu, mieszkania 8. Kontakt (telefon, e-mail): Telefon komórkowy (+48) ___-___-___ Telefon stacjonarny (+48 /_ _ /) _ _ _ - _ _ - _ _ Adres e-mail STRONA 1 Telefon opiekuna (+48) ___-___-___ Telefon opiekuna (+48 /_ _ /) _ _ _ - _ _ - _ _ e-mail opiekuna Podpis aplikanta lub opiekuna: Kwestionariusz osobowy cd.: 9. Wykształcenie: Nazwa szkoły Rok ukończenia Nazwa szkoły Rok ukończenia Nazwa szkoły Rok ukończenia 10. Znajomość języka angielskiego (proszę zaznaczyć krzyŜykiem właściwe pole): Nie znam Średniozawansowana Podstawowa Zaawansowana 11. O Studio Teatru Fizycznego dowiedziałam/em się z (proszę zaznaczyć krzyŜykiem właściwe pole): Internet Informator edukacyjny Telewizja Prasa Znajomi Ulotka Radio Inny Oświadczenie Zgodność danych zawartych w niniejszym podaniu – kwestionariuszu osobowym potwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, Ŝe znany jest mi zakres odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych niezbędnych w czasie procesu rekrutacji do Studia Teatru Fizycznego, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 9260 ze zm.). Dane osobowe pozostaną w archiwum Szkoły i będą słuŜyły wyłącznie do wzajemnych kontaktów Szkoły i kandydata. Potwierdzam otrzymanie informacji o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. miejscowość, data własnoręczny podpis własnoręczny podpis opiekuna (wymagany przy zgłoszeniu osób niepełnoletnich) Dane te pozostaną w archiwum Szkoły i będą słuŜyły wyłącznie do wzajemnych kontaktów Szkoły i kandydata. Dobrowolnie wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich podanych powyŜej danych osobowych dla celów rekrutacji do Studia Teatru Fizycznego zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr. 101, poz. 9260z późn. zm.). Wiem, Ŝe przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania danych osobowych oraz prawo sprzeciwu. Dane te pozostaną w archiwum Szkoły i będą słuŜyły wyłącznie do wzajemnych kontaktów Szkoły i kandydata. Dobrowolnie wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich podanych powyŜej danych osobowych dla celów rekrutacji do Studia Teatru Fizycznego zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr. 101, poz. 9260z późn. zm.). Wiem, Ŝe przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania danych osobowych oraz prawo sprzeciwu. STRONA 2