Wniosek I - Gmina Krasne

Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr. X/70/2011
Rady Gminy Krasne
z dnia 15 lipca 2011r.
WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE
SOCJALNYM W POSTACI:
STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym _ _ _ _ / _ _ _ _
ZASIŁKU SZKOLNEGO
Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć X)
Rodzice ucznia
Pełnoletni uczeń
Dyrektor Szkoły
Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd w myśl art. 145 k. r.o.
.....................................................
.........................................
imię i nazwisko Wnioskodawcy
miejscowość, data
....................................................
....................................................
adres zamieszkania
...................................................
tel. kontaktowy
CZEŚĆ A
Dane osobowe ucznia
Imię i nazwisko ucznia:
.............................................................................
Data i miejsce urodzenia:
PESEL :
_ _ - _ _ - _ _ _ _ rok
Adres zamieszkania:
miejscowość ................................
Imię i nazwisko ojca:
nr. domu ................................. kod pocztowy
Imię i nazwisko matki:
.......................................................................
Klasa:
.................................................................
Nazwa szkoły:
.............................................................................................................................
Typ
szkoły:
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
Liceum
Profilowane
__ - ___
Technikum
Liceum
ogólnokszta
-łcące
Technikum
uzupełniające
1
Zasadnicza
szkoła
zawodowa
...........................
Policealna szkoła
zawodowa
Szkoła specjalna
Kolegium
Inne
CZĘŚĆ B
1. Uczeń spełnia następujące kryteria: (właściwe zaznaczyć X)
Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty netto, o
której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy
społecznej /Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm./
W rodzinie ucznia występuje:
bezrobocie,
niepełnosprawność
ciężka lub długotrwała choroba,
wielodzietność,
rodzina niepełna
2. Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej rodziny
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
CZĘŚĆ C
1. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym (należy wpisać wszystkich członków rodziny łącznie z uczniem/uczniami, na
którego/których składany jest wniosek)
Imię i nazwisko
Lp
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy /
nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
2. Uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych
TAK (uzupełnij poniżej)
•
•
•
•
NIE
rodzaj stypendium ...........................................................................................
wysokość przyznanego stypendium ......................................... zł miesięcznie
na jaki okres zostało przyznane........................................................................
stypendium zostało przyznane przez.................................................................
2
3. Rodzina stypendysty *posiada/nie posiada (niewłaściwe skreślić) ha przeliczeniowe
o powierzchni ....................... x ryczałtowa kwota dochodu z 1 ha = ......................zł miesięcznie
(kwota podana w załączniku)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
(poświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości powierzchni gospodarstwa rolnego)
4. Rodzaj dochodów netto wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym (z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku)
Lp.
Rodzaj dochodu
Kwota netto zł
1.
Wynagrodzenie za pracę (umowa o pracę, praca dorywcza)
,
2.
Świadczenia rodzinne: zasiłek rodzinny z dodatkami
,
3.
Świadczenia pielęgnacyjne / zasiłek pielęgnacyjny
,
4.
Świadczenia z ZUS: emerytury, renty w tym również zagraniczne
,
5.
Zasiłki stałe / okresowe z GOPS
,
6.
Alimenty
,
7.
Zasiłek dla bezrobotnych
,
8.
Dochody z prowadzonej działalności gospodarczej
,
9.
Dochody z gospodarstwa rolnego (pkt. 3. Części C)
,
10.
Inne dochody
,
Łączny dochód netto rodziny ucznia
,
Liczba członków rodziny ucznia
Dochód miesięczny netto w rodzinie w przeliczeniu na jedną osobę
................................................
,
...........................................
Miejscowość, data
podpis obojga rodziców/opiekunów
5. Oświadczenie:
W przypadku przyznania stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego) proszę o wypłatę w
następującej formie:
Wypłata w kasie
Przelew bankowy na następujący numer konta:
..............................................................................................................................................
(nazwa banku i numer konta)
3
CZĘŚĆ D
1. Ubiegam się o przyznanie stypendium szkolnego w formie: (wniosek może być udzielony
w jednej lub kilku formach, spełniane kryterium zaznaczyć znakiem X)
Całkowitej lub częściowej refundacji kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych,
w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach
planu nauczania, także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
a w szczególności: dodatkowe płatne zajęcia z języka obcego, sportowe, muzyczne,
artystyczne, psychologiczno-pedagogiczne lub inne zajęcia dodatkowe poszerzające
wiedzę i umiejętności
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, a w szczególności zakup podręczników
szkolnych, słowników, map, encyklopedii, przyborów szkolnych wymaganych do
nauki, stroju sportowego i innego wyposażenia wymaganego przez szkołę oraz innych
pomocy niezbędnych do udziału w dodatkowych zajęciach edukacyjnych
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania, a w szczególności zakwaterowanie poza miejscem
zamieszkania, posiłki w stołówce szkolnej lub prowadzonej przez inny podmiot,
dojazd do szkoły lub kolegium, czesne pobierane za naukę, opłaty stałe pobierane za
naukę lub inne wydatki związane z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszania
(ale tylko w stosunku do uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów)
Świadczenie pieniężne, jeżeli poprzednie formy są niecelowe lub niemożliwe do
zrealizowania
2. Ubiegam się o przyznanie zasiłku szkolnego w formie: (jednorazowa zapomoga w przypadku
zdarzenia losowego)
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym
Świadczenie pieniężne
3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadoma/y odpowiedzialności karnej art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
karny (Dz.U. nr 88, poz. 533 ze zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że
powyższe dane są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb udzielania
i realizacji pomocy materialnej o charakterze socjalnym w bazie danych Zespołu
Ekonomiczno-Administracyjnego Obsługi Szkół w Krasnem zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Krasne o ustaniu przyczyn,
które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego w tym zwiększeniu
dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły, o otrzymaniu innego
stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania –
poza obszar Gminy Krasne.
........................................................
podpis obojga rodziców/ opiekunów
4