K ARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NA ROK SZKOLNY

…..............................……..
( wypełnia żłobek)
Żłobek Miejski w Oleśnie, ul. Kościuszki 9
K ARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Wniosek do Dyrektora Żłobka Miejskiego w Oleśnie
Proszę o przyjęcie dziecka /przedłużenie pobytu dziecka / do Żłobka od dnia: 1.IX. 2016 r.
Dane osobowe dziecka i rodziców/ opiekunów prawnych
PESEL dziecka
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania dziecka¹)
(Kod pocztowy, miejscowość, ulica,
numer domu/mieszkania)
Informacja o stanie zdrowia, rozwoju psychofizycznym, stosowanej diecie : ……………………………...
Dane
Matki/Opiekunki
Ojca / Opiekuna
Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna
Adres zamieszkania¹) (wpisać „jak wyżej”
w przypadku gdy jest zgodny z adresem
dziecka lub wypełnić gdy jest inny ).
PESEL
Telefon kontaktowego
Miejsce pracy lub nauki ( nazwa )
Adres
NIP pracodawcy
Pouczenie :
¹) Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa
z zamiarem stałego pobytu.
²) Zasady rekrutacji dzieci reguluje Statut Żłobka oraz Regulamin rekrutacji. Zgodnie z § 9 Statutu, nabór dzieci do żłobka na
kolejny rok szkolny prowadzony jest od 1-go do 30 kwietnia każdego roku. Nabór prowadzony jest na wniosek rodziców.
W przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na terenie gminy Olesno, niż wolnych miejsc,
w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria podstawowe określone w Statucie a następnie
kryteria dodatkowe określone w Regulaminie rekrutacji. Kryteria są wymienione w tabeli Załącznika do Wniosku-Oświadczeniu.
³) Zgodnie z art. 3a.1 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, rodzic ubiegający się o objęcie dziecka
opieką w żłobku dołącza oświadczenia lub zaświadczenia ( dokumenty), potwierdzające dane zawarte w Wniosku.
Do Wniosku dołącza się Załącznik-Oświadczenie oraz dokumenty potwierdzające spełnianie przez rodzica wybranego kryterium.
Oświadczenia rodzica / opiekuna prawnego :
1. „ Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2. Oświadczam, że do niniejszego wniosku dołączam „ Załącznik do wniosku – Oświadczenie” oraz dokumenty potwierdzające
spełnianie kryteriów.
3. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że dane przedłożone w niniejszym Wniosku i Załączniku do Wniosku –
Oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do żłobka. Przetwarzanie danych
odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( tj. Dz.U. z 2015 r poz. 2135).
…………………………………
Data
…….…..…………………………………………………………...
Czytelny podpis - rodzica/ opiekuna prawnego
DECYZJA O KWALIFIKACJI DO ŻŁOBKA W TERMINIE NABORU PODSTAWOWEGO:
Dziecko …................................................................................…..................... zostało przyjęte / nie przyjęte* do Żłobka.
( imię i nazwisko)
Uzasadnienie : ( wypełnia się tylko w przypadku nie przyjęcia dziecka do Żłobka wpisując powód negatywnej decyzji ) :
…..................................................................................................................................................................
Olesno, dnia ….................................. r.
…...................................................
( Podpis Dyrektora)
DECYZJA O KWALIFIKACJI DO ŻŁOBKA W TERMINIE NABORU DODATKOWEGO LUB INNE ADNOTACJE :
Dziecko …....................................................................... zostało przyjęte/ nie przyjęte/ wypisane/ skreślone do/z* Żłobka
( imię i nazwisko)
Uzasadnienie :
…............................................................................................................................................................….
Inne adnotacje :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Olesno, dnia ….................................. r.
…...................................................
( Podpis Dyrektora)
Załącznik do Wniosku -Oświadczenie.
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, iż :
Lp.
Oświadczenie o spełnianiu kryteriów ustalonych
Dokument potwierdzający
w Statucie Żłobka (punkt 1-4) i Regulaminie rekrutacji (punkt 5-10).
spełnianie kryterium
TAK*/NIE*
1
Rodzice i dziecko zamieszkują na terenie Gminy Olesno ¹).
oświadczenie
2
Oboje rodzice dziecka pracują lub uczą się.
oświadczenie
3
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie ²) .
oświadczenie i dokument
Przyjęcie kandydata do żłobka uzasadniają ważne względy społeczne, jak :
4
--------------------
-----------
oświadczenie
a) Wielodzietność rodziny kandydata. ³),
b) Niepełnosprawność kandydata /rodzeństwa/ rodzica,
oświadczenie i dokument
c) Objęcie kandydata pieczą zastępczą,
oświadczenie i dokument
d) Rodzina o trudnej sytuacji np. objęta pomocą socjalną.
oświadczenie
5
Kandydat jest przedłużającym pobyt w żłobku lub jest z listy rezerwowej.
6
Rodzeństwo kandydata będzie kontynuowało w tym roku pobyt w żłobku.
7
Kandydat urodzony jest w 2015r., i ukończy 12 m-cy, do dnia 1.IX.2016 r.
oświadczenie
8
Kandydat urodzony jest w 2014 roku.
oświadczenie
9
Kandydat urodzony jest w 2013 r., i nie ukończy 3 lat, do dnia 1.IX.2016 r.
oświadczenie
10
Kandydat ukończył 3 lata i jest objęty opieką żłobkową lecz istnieją
przeszkody w objęciu kandydata wychowaniem przedszkolnym.
Obowiązkiem rodzica jest oświadczyć jakie to przeszkody : ……………
oświadczenie
……………………………………………………………………………..
Pouczenie :
*) Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE.
Dokumentem potwierdzającym samotne wychowywanie dziecka jest prawomocny wyrok sądu rodzinnego, niepełnosprawność
potwierdza orzeczenie o niepełnosprawności, pieczę zastępczą potwierdza dokument o pieczy zastępczej.
Do Wniosku dołączam powyższe Oświadczenie potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie :………………………………...
Do Wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie : ………………………………………………
¹) Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa
z zamiarem stałego pobytu.
²) „Samotne wychowywanie dziecka” oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba ta wychowuje wspólnie
co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
³) „Wielodzietność” oznacza rodzinę wychowująca troje i więcej dzieci.
Oświadczenia rodzica / opiekuna prawnego :
1. „ Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w niniejszym Oświadczeniu oraz dokumentach dane są
zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym Oświadczeniu,w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do żłobka. Przetwarzanie danych odbywać
się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( tj. Dz.U. z 2015 r poz. 2135).
…………………………………
Data
…….…..…………………………………………………………...
Czytelny podpis - rodzica/ opiekuna prawnego