Kwestionariusz - Akademia Sztuk Pięknych im. Eugeniusza

AKADEMIA SZTUK PIĘKNYCH
IM. EUGENIUSZA GEPPERTA
WE WROCŁAWIU
K*
M
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pl. Polski ¾, 50-156 Wrocław
Nr .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tel. 71 343 80 31
www.asp.wroc.pl
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na studia, prowadzone w formie: studiów stacjonarnych,
studiów niestacjonarnych ( zaocznych, wieczorowych)**
na kierunek studiów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
jako specjalność studiów obieram: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodzaj studiów: studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia, studia jednolite magisterskie,
studia doktoranckie, studia podyplomowe**
ANKIETA OSOBOWA
1.Nazwisko:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imiona: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Data i miejsce urodzenia: dzień I__I I__I miesiąc I__I I__I rok I__I I__I I__I I__I .w………………………..…………….…
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . woj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kraj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Imiona rodziców: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 . Adres stałego zameldowania z kodem pocztowym: kod I__I I__I— I__I I__I I__I miejscowość…………………………….
……………………………………………….. ( miasto/wieś**) ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. nr domu/lokalu … … … … … … … … … … … … … … … … . woj………………………………………………………………….
5. Adres dla korespondencji z kodem pocztowym: kod I__I I__I— I__I I__I I__I miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu/lokalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . woj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
telefon kontaktowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adres e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. PESEL I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I I__I Seria i nr dowodu osobistego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Stan cywilny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . obywatelstwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Nazwa ukończonej szkoły średniej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . woj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rok ukończenia I__I I__I I__I I__I
9. Nazwa ukończonej uczelni wyższej ( studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia, studia jednolite magisterskie)**:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kierunek studiów……………………………………………………w zakresie……………………………………………………..
Miejscowość:…………………………………………..………………………………………..rok ukończenia I__I I__I I__I I__I
Prawidłowość danych zawartych w ankiecie
stwierdzam własnoręcznym podpisem
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r .
..................................................
( p o d p i s k a n d yd a t a )
1
Do podania załączam:
L.p.
Spis dokumentów
1.
Świadectwo dojrzałości oryginał lub odpis
2.
Odpis dyplomu ukończenia studiów wyższych**
3.
3 aktualne fotografie kolorowe (35x45mm)
Pokwitowanie w przypadku odbioru dokumentów przez
kandydata
Zdjęcie w postaci elektronicznej CD (opisane: nazwa uczelni_
imię_nazwisko_pesel.jpg
4.
- np. ASP_Jan_Kowalski_12345678910.jpg
5.
Orzeczenie lekarskie wydane w bieżącym roku
6.
Ksero dowodu osobistego
Dowód wpłaty rekrutacyjnej
- przelew bankowy, przekaz pocztowy na konto:
ING BS S.A. O/Wrocław
93105015751000000502696594
.................................................................
K o n i e c z n i e z d o p i s ki e m „ o p ł a t a z a e g z a mi n
w s t ę p n y”
7.
*)
**)
Z go d a D z i e k a n a m a c i e r z ys t e j u c z e l n i n a p o d j ę c i e
s t u d i ó w r ó wn o l e gł yc h w p r z yp a d ku o s ó b j u ż
s t u d i u j ą c yc h
K - kobieta; M - mężczyzna - niepotrzebne skreślić.
Niepotrzebne skreślić.
2
ŻY CIORYS KANDY DATA
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................................................................................
...................................................................................................................... .
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.............. .........................................................................................................
.......................................................................................................................
.............................. .........................................................................................
.......................................................................................................................
.............................................. .........................................................................
.......................................................................................................................
.............................................................. .........................................................
.......................................................................................................................
.............................................................................. .........................................
.......................................................................................................................
.............................................................................................. .........................
.......................................................................................................................
.............................................................................................................. .........
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
...................... .................................................................................................
Oświadczam, że nie studiuję równocześnie na drugim kierunku studiów w ASP Wrocław lub
innej uczelni ( jeśli TAK to podać nazwę uczelni i rok rozpoczęcia studiów)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
nazwę wydziału uczelni
………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem / nie jestem absolwentem studiów pierwszego stopnia,
drugiego stopnia, jednolitych magisterskich**)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu do celów rekrutacji,
toku studiów, wydania elektronicznej legitymacji studenckiej, statystyki oraz monitorowania losów absolwentów zgodnie z art.
23 Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi
zmianami).
.............................., dnia .................. 201... r.
……………………………..
( podpis kandydata)
3
Wypełnia Komisja Rekrutacyjna
........................................................
(pieczęć szkoły wyższej - wydziału)
1. Uzyskane punkty w wyniku postępowania kwalifikacyjnego:
Przedmioty
Ocena egzaminu
pisemnego
Ocena rozmowy
kwalifikacyjnej
Ocena
sprawdzianu
predyspozyc.
Punkty za
św. dojrzałości
/dyplom
Ocena
ostateczna
Liczba
uzyskanych
punktów
Razem punktów
2. Czy został przyjęty na I rok studiów bez egzaminu wstępnego?
tak – nie**)
- jeśli tak, to na jakiej podstawie?
.................................................................................................................................................
3. Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego i orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia Komisja Rekrutacyjna proponuje:
.................................................................................................................................................
(przyjąć, nie przyjąć na I rok studiów)
.................................................................................................................................................
(przyjąć, lecz przyjąć na inny Wydział – podać jaki)
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................., dnia........................ .... r.
..............................................
Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej
Decyzje Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............................... dnia.......... ..................r.
............................................
Przewodniczący Komisji Uczelnianej
Decyzja Rektora:
.......................................................................................................................................... .........
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................., dnia..........................r.
............................................
Rektor
**)
Niepotrzebne skreślić.
4