- 1 - WNIOSKODAWCA STAROSTA TCZEWSKI

WNIOSKODAWCA
Data wpływu wniosku
do PUP.................................................
.....................................................................
(pieczęć )
Kolejny nr w rejestrze........................................
STAROSTA TCZEWSKI POWIATOWY URZĄD PRACY
W TCZEWIE
WNIOSEK
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
dla skierowanego bezrobotnego
w ramach projektu „Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych w najtrudniejszej sytuacji na rynku pracy
w powiecie tczewskim III” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Osi priorytetowej 5 Zatrudnienie, Działania 5.1 Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych –
projekty Powiatowych Urzędów Pracy Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego
na lata 2014-2020.
Wsparcie w ramach projektu jest adresowane do osób bezrobotnych zarejestrowanych w PUP w Tczewie,
dla których został ustalony profil pomocy I lub II, znajdujących się w najtrudniejszej sytuacji na rynku pracy
(z wyłączeniem osób przed ukończeniem 30 roku życia), należących co najmniej do jednej z następujących grup:
osoby w wieku 50 lat i więcej, kobiety, osoby z niepełnosprawnościami, osoby długotrwale bezrobotne, osoby
o niskich kwalifikacjach z obszaru powiatu tczewskiego.
Podstawa prawna:
 art. 46 ust 1 pkt 1 i 1a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.),
 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania
z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz.
1041).
POUCZENIE:
1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie.
2. Wniosek należy wypełnić czytelnie (bez skreśleń), wszystkie wykropkowane pola winny być wypełnione –
w przypadku braku odpowiedzi należy wpisać „nie dotyczy”.
3. Do wniosku należy dołączyć wszystkie wymagane dokumenty (załączniki) – wniosek może zostać
uwzględniony tylko jeśli jest kompletny i prawidłowo sporządzony.
4. Złożenie wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.
5. Wniosek rozpatrzony negatywnie bądź nierozpatrzony z powodu braków nie podlega zwrotowi.
6. Na wniosek rozpatrzony odmownie nie przysługuje odwołanie.
I.
INFORMACJA DOTYCZĄCA TWORZONYCH STANOWISK PRACY ORAZ KWOTY REFUNDACJI
1. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:
………………………………………….......................................................................……………
2. Wnioskowana kwota refundacji brutto: …………........................……………………….………..
II. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Nazwa Wnioskodawcy lub w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko i PESEL:
1.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:
2.
….………………………………………………………………...............................…………………..
.....................................................................................................................................................
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:
3.
.....................................................................................................................................................
4.
Numer REGON: ......................................................................................................................
5.
Numer NIP: .............................................................................................................................
6.
Nazwa banku i numer konta podmiotu: ………...……….......................………………………...
      
7.
Nr telefonu: ……………………………………………………........................……………………..
8.
Forma prawna prowadzonej działalności:
(zaznaczyć x)
1.
Przedsiębiorstwo państwowe
2.
Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
3.
Spółka, w której jednostka samorządu terytorialnego posiada 100% akcji lub
udziałów
4.
Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku, do których
Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego oraz państwa lub komunalna
jednostka organizacyjna są podmiotami dominującymi w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. – Prawo o publicznym obrocie papierami
wartościowymi
5.
Przedsiębiorca prywatny, w tym wspólnik spółki cywilnej, osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą oraz przedsiębiorca nienależący do kategorii wymienionych
wyżej
6.
Inny (podać, jaki)
9. Wielkość przedsiębiorcy
(zaznaczyć x)
1. Mikroprzedsiębiorca – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób
i którego obroty roczne lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro
2.
Przedsiębiorca mały - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób
i którego obroty roczne lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro
3.
Przedsiębiorca średni - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób
i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie
przekracza 43 mln euro
4.
Inny przedsiębiorca
10. Forma opodatkowania
1. Karta podatkowa
2.
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
3.
Zasady ogólne - (podać stawkę)
4.
Pełna księgowość - (podać stawkę)
(zaznaczyć x)
III. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
1. Rodzaj prowadzonej działalności - symbol podklasy zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)
………….……................................................…………………….…………….………………………...................
....……………………………………..……………................................................................................................
CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
Przedmiot działalności – branża, główne produkty lub usługi itp.
Opis rynku, na jakim działa podmiot, przedszkole, szkoła lub producent rolny, główni
dostawcy i odbiorcy, zawarte umowy itp.
Plany rozwoju w związku z nowotworzonym/ymi miejscem/ami pracy.
3. Czy wnioskodawca w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku korzystał ze wsparcia
w postaci (właściwe zaznaczyć):
1) prac interwencyjnych
2) robót publicznych
□
□
3) stażu przygotowania zawodowego
□
□
4) dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej
5) refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego
4.
□
Aktualny stan zatrudnienia (na dzień złożenia wniosku) w zakładzie wynosi:
liczba osób ……....……, liczba etatów ……......…..
Uwaga: pracownikiem jest osoba pracująca na podstawie umowy o pracę.
/Do stanu zatrudnienia nie wlicza się: osób pracujących na umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy
z pracownikami młodocianymi, wykonujących pracę nakładczą, przebywających na urlopach
wychowawczych, bezpłatnych./
5.
Dane dotyczące zatrudnienia w zakładzie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku:
L.p.
Miesiąc i rok
Liczba zatrudnionych
Liczba etatów
pracowników
w przeliczeniu na
pełny i niepełny
wymiar czasu pracy
(np. 1 etat + 0,25
etatu = 1,25 etatu)
1
2
3
4
5
6
W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczynę zwolnienia
i załączyć uwierzytelnioną kserokopię świadectwa pracy oraz dokumentu: wypowiedzenia lub
rozwiązania umowy za porozumieniem stron.
………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………..………………………………...........................................……………….
………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………..……………………………...........................................……………….
6.
Charakterystyka nowotworzonych stanowisk pracy
Nazwa
stanowiska
pracy
Liczba
stanowisk
pracy
Rodzaj pracy, jaka będzie
wykonywana przez
skierowanego
bezrobotnego
Wymagane kwalifikacje
i inne wymagania niezbędne do
wykonywania pracy, jakie powinien
spełniać skierowany bezrobotny
Adres miejsca, w którym zostaną utworzone stanowiska
pracy dla skierowanych bezrobotnych.
IV. ZESTAWIENIE KOSZTÓW KWALIFIKOWALNYCH
Kwota kosztów poniesionych w okresie 24 miesięcy z tytułu zatrudnienia na utworzonych
stanowiskach skierowanych bezrobotnych obejmująca wynagrodzenia brutto oraz składki
od tych wynagrodzeń poniesione przez pracodawcę na ubezpieczenia społeczna
L.p.
Nazwa
stanowiska
wynagrodzenie
brutto
Koszty
kwalifikowane
Koszty
kwalifikowane
1 miesiąc
24 miesiące
V. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ŚRODKÓW (właściwe zaznaczyć):
1. Poręczenie
□
2. Weksel z poręczeniem wekslowym (aval)
3. Gwarancja bankowa
□
□
4. Zastaw na prawach lub rzeczach
5. Blokada rachunku bankowego
□
□
6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika
□
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku dla celów związanych
z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Tczewie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz że zapoznałem/am się z
Regulaminem dokonywania podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą, przedszkolu, szkole lub
producentowi rolnemu refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Tczewie.
......................................................................
(data i czytelny podpis złożony w dniu składania
wniosku do PUP osoby lub osób uprawnionych
do reprezentowania wnioskodawcy)
Załączniki wymagane do wniosku
I.
Podmiot prowadzący działalność gospodarczą:
1. Oświadczenia /Załącznik nr 1A do wniosku/
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2A do wniosku/
oraz oświadczenie podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2a do wniosku/.
3. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanej kwoty środków

w przypadku poręczenia: oświadczenia o otrzymywanych przez poręczycieli wynagrodzeniach /Załącznik
nr 3 do wniosku/;
4. Informacje dotyczące stanowiska pracy oraz wymagań wobec potencjalnych kandydatów – osób bezrobotnych
kierowanych przez urząd /Załącznik nr 4 do wniosku/.
5. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy
i źródła ich finansowania /Załącznik nr 5 do wniosku/.
6. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy /Załącznik
nr 6 do wniosku/.
7. Ewentualnie inne dokumenty mające związek z tworzonymi miejscami pracy.
8. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę rachunku bankowego.
9. Zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis (uwierzytelnione kserokopie).
* wszelkie kserokopie dokumentów winny być uwierzytelnione
Załączniki wymagane do wniosku
II. Przedszkole, szkoła:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Oświadczenia /Załącznik nr 1B do wniosku/
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2A do wniosku/
oraz oświadczenie podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2a do wniosku/.
Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanej kwoty środków

w przypadku poręczenia: oświadczenia o otrzymywanych przez poręczycieli wynagrodzeniach /Załącznik
nr 3 do wniosku/;
Informacje dotyczące stanowiska pracy oraz wymagań wobec potencjalnych kandydatów – osób
bezrobotnych kierowanych przez urząd /Załącznik nr 4 do wniosku/.
Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy
i źródła ich finansowania /Załącznik nr 5 do wniosku/.
Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy /Załącznik
nr 6 do wniosku/.
Ewentualnie inne dokumenty mające związek z tworzonymi miejscami pracy.
Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę rachunku bankowego.
Zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis (uwierzytelnione kserokopie).
* wszelkie kserokopie dokumentów winny być uwierzytelnione
Załączniki wymagane do wniosku
III. Producent rolny:
Oświadczenia /Załącznik nr 1C do wniosku/
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /Załącznik nr 2B do wniosku/
oraz oświadczenie podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
/Zaświadczenie nr 2b do wniosku/.
3. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanej kwoty środków
 w przypadku poręczenia: oświadczenia o otrzymywanych przez poręczycieli wynagrodzeniach /Załącznik
nr 3 do wniosku/;
4. Informacje dotyczące stanowiska pracy oraz wymagań wobec potencjalnych kandydatów – osób
bezrobotnych kierowanych przez urząd /Załącznik nr 4 do wniosku /.
5. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy
i źródła ich finansowania / Załącznik nr 5 do wniosku/.
6. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy /Załącznik
nr 6 do wniosku/.
7. Ewentualnie inne dokumenty mające związek z tworzonymi miejscami pracy.
8. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę rachunku bankowego.
9. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w
każdym miesiącu co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy
oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie.
10. Zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis (uwierzytelnione kserokopie).
1.
2.
* wszelkie kserokopie dokumentów winny być uwierzytelnione