OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE l` osoby zarządzającej i członka

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE l` osoby zarządzającej i członka

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
l'
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje
administracyjne w imieniu wójta
...... dnia
(miejscowość)
Uwaga :
IŁ. t/stfoei śniadająca oświadczenie ooowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i
zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy
wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych
składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego
małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje
niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia
nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany (a) , JMW.Z*. J A MJM. . 3Me/AWX-.#&€MM
_ _, _ i
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodrony(a) . .QB.: fA&.ZtŹRWM . .1953.*, . - ... w
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
c.lij. si/ą. -Ł ^fz/a^i-t^jni. 'o^t^wj -Ł dsvLA 2.1. si.«.V£S.iA 1A%7 t . ^ •a^n:ej?łi1.ci,^Tłvi
prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr
106, póz. 679, z 1998 r. Nr 113, póz. 715 i Nr 162, póz. 1126, z 1999 r. Nr 49, póz. 483,
z 2000 r. Nr 26, póz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, póz. 984 i Nr 214, póz. 1806) oraz
ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, póz. 1591
oraz z 2002 r. Nr 23, póz. 220, Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, póz. 1271 i Nr
214, póz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład
małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej : ... PP& .
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
- papiery wartościowe :
na kwotę :
II.
l . Dom o powierzchni :
.................
m2, o wartości : . . ///ł"
tytuł prawny:
2
2. Mieszkanie o powierzchni: . P^. . .<i P. .... m , o wartości:
tytuł prawny:
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
rodzaj zabudowy:
, powierzchnia:
'
o wartości:
/Y/r.
tytuł prawny:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
. Inne nieruchomości:
'powierzchnia ,__„, ..., .~ .. W£... £9?f.&#.
o wartości:
tytuł prawny:
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
."
KS-Ł^ TiVŁ V&% -adziefiów w spółce: ....
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
"te stanowią pa'jcie't wię"Kszy niż 10% alce j i w spółce:
Z tego tytułu osia.qnajLemf,ą'Łam\ w caVji lib-le^Ł^Ti. dsysJwć/d •*
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do lego maj.ątku
odretoneao1; oó S"Kar"t>u Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu ittieiiia i datę na"t»ycia, od Tcogo:
VI.
l- ErciwadJŁą. d-Łl^Ł^Lf^ić. ^s^c/d^-c/Ł^2 '\TieilL-fe-fery podać lormę prawną i przedmiot działalności)
- osobiście .............................................................................
- wspólnie z innymi osobami .............................................................
Z
tego
tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w
roku
ubiegłym
przychód
i
dochód
w _ wysokości
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) : ......................
- osobiście
/*/£ ,
- wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
- lestem,
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. W spółdzielniach:
- jestem członkiem zarządu (od kiedy) :
- jestem członkiem rady nadzorczej3 ,(od kiedy) :
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) :
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: . . . .
- jestem członkiem zarządu (od kiedy) :
- i, e s tem cziQnJei.em c.a.d*£ TJA-iT.-c-rŁ-c.it^ 'i£/i
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................
Z. te.f}a t:^t.iiŁ'i o.si.:et'5Vi^l'^nv/\-ę:'iciTtiły %* ttfKU ubiegłym docnbd w wysoTcości;
/
VIII.
/podani^ °,Siąganif4 2 fc^ułu ^trudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zaleć
/podaniem kwot^u zyskiwanych z każdego tytiiłu:
_ ..
.
.. l^ią.-; 'sJee&ui' * 'A 03G,'ŻÓ
*
IX.
^
...'.'.'.'.'. 'rtiż'.! !£stXcex'' *.".' *.'.'..'.'.....'.'. .\\"!."!!!!.'!!.' .\" i ' '
X.
i
j
.
L
e
:i.
o wartości
na
-iaVi/-K
powyżej
T,-^4-.,%„
10.000
..->_-•-i
złotych,
'---i
w tym zaciągnięte
'
•
kredyty i
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej
l^???.P?t°Żenia
2
"
3
4
\
nieruchomości
oświadczenie
wymieńióńyćn'w'puńkćie'ii'ćżęsći'A* (adres)
n^
świadomy ( a ) , iż na podstawie art. 233 S l Kodeksu karnego
nieprawdy lub zata D enie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
(miejscowość, data)
'(podpi<f)
J Niewłaściwe skreślić.
działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie
^linnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
rodzinnego.
Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.