Dyrektor Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi im. Roberta

….......................................................
imię i nazwisko rodzica kandydata
….......................................................
….......................................................
adres do korespondencji
Dyrektor
Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi
im. Roberta Schumana
w Myszkowie
ul. Sikorskiego 20a
WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej SPORTOWEJ Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami Integracyjnymi
im. Roberta Schumana w Myszkowie
1. Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi.
1
Imię/imiona i nazwisko kandydata
2
Data i miejsce urodzenia kandydata
3
PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4
Imię/imiona i nazwiska rodziców
kandydata
Matki
Ojca
5
Adres miejsca zamieszkania kandydata
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu /
Nr mieszkania
6
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów rodziców kandydata – o ile
posiadają
Telefon do
kontaktu
Matki
Adres poczty
elektronicznej
Telefon do
kontaktu
Ojca
Adres poczty
elektronicznej
Adres zamieszkania rodziców :
ulica ......................................................... nr ...................................................................
miejscowość ........................................................
kod pocztowy ...............................
Pouczenie:
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie
dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7
września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor
gimnazjum do którego wniosek został złożony.
Oświadczenie wnioskodawcy:
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach
do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach
do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz
z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002, Nr 101,
poz. 926 z późniejszymi zmianami)
Myszków, dnia ...............................
..........................................................
podpis czytelny rodzica / opiekuna prawnego
ZAŁĄCZNIK nr 1 do Wniosku i Zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej Gimnazjum Nr 5 z Oddziałami
Integracyjnymi im. Roberta Schumana w Myszkowie
1. Adres zameldowania dziecka:
ulica ......................................................... nr ...................................................................
miejscowość ........................................................ kod pocztowy ...............................
2. Szkoła podstawowa, do której uczęszcza dziecko:
…....................................................................................................................................................................
3. Dane dotyczące osiągnięć:
Proszę podać następujące dane:
- średnia ocen za I półrocze w klasie VI: .....................
- oceny za I półrocze z następujących przedmiotów:
a. język polski
.....................
b. matematyka
.....................
- ocena z zachowania
....................................
- szczególne osiągnięcia w zawodach sportowych (na szczeblu co najmniej powiatowym)
1. ......................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
- osiągnięcia w zakresie aktywności społecznej w tym na rzecz środowiska szkolnego, w szczególności
w formie wolontariatu:
1. ......................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
4. Nauczanie języków obcych:
a. pierwszy język obcy jest kontynuacją języka nauczanego w szkole podstawowej.
b. drugi język obcy (proszę
język niemiecki
Myszków, dnia ...............................
zaznaczyć odpowiednie
pole znakiem X)
język rosyjski
język francuski
..........................................................
podpis czytelny rodzica / opiekuna prawnego