Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej

Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 5
im. I Armii Wojska Polskiego
w Konstantynowie Łódzkim
Zgłoszenie dziecka na rok szkolny 2016/2017
do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej (dla dzieci z obwodu)
I -Dane osobowe kandydata i rodziców
Tabelę należy wypełnić czytelnie
1
Imię i nazwisko kandydata
2
Data urodzenia kandydata
3
Pesel kandydata
W przypadku braku pesel należy wpisać
serię i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość
4
Imię i nazwisko rodziców
kandydata
Matki
Ojca
5
Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata*
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/numer
mieszkania
6
Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów rodziców
kandydata – o ile je posiadają
Matki
Telefon do
kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Telefon do
kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Ojca
*jeśli adresy rodziców są różne należy również wypełnić wiersz nr 7 i 8 w tabeli.
7
Adres miejsca zamieszkania
matki
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/numer
mieszkania
8
Adres miejsca zamieszkania
ojca
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/numer
mieszkania
1
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu oraz załącznikach będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym.
2. Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu oraz w załącznikach jest
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstantynowie Łódzkim.
Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne
z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu
i załącznikach do zgłoszenia, dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2014, poz. 1182 ).
…………………………
Data
……………………………………………….
Czytelny podpis matki/
prawnej opiekunki
……………………………………………….
Czytelny podpis ojca/
prawnego opiekuna
Jeżeli podpis jednego rodzica - Zał. Nr 2 lub 3.
Załączniki:
1. Oświadczenie rodziców o adresie zameldowania dziecka w przypadku gdy jest on różny od adresu
zamieszkania lub o braku adresu stałego zameldowania.
2. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo w postaci urzędowo poświadczony zgodnie z art.
76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu prawomocnego
wyroku sądu rodzinnego orzekający rozwód, separację lub akt zgonu jednego z rodziców lub
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka lub niewychowywaniu dziecka wspólnie z jego
rodzicem.
3. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo w postaci urzędowo poświadczony zgodnie z art.
76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu prawomocnego
wyroku sądu rodzinnego poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą
z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz. 135,
ze zm.).
4. Akt urodzenia dziecka (do wglądu).
Załączniki 2 i 3 mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem
przez rodzica.
2