Procedura rezygnacji z polisy ze zwrotem wartoœci odst¹pienia

Załącznik nr 2. Ubezpieczenie bezskładkowe z zachowana sumą ubezpieczenia
_____________________________
_____________________________
(nazwisko i imię)
( miejscowość, data)
_____________________________
(adres: ulica i nr domu)
_____________________________
(kod pocztowy i miejscowość)
_____________________________
(telefon kontaktowy z kierunkowym)
_____________________________
Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Prosta 70
00-838 Warszawa
(nr polisy)
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o przekształcenie polisy nr ____________________________ w ubezpieczenie
bezskładkowe z zachowaną sumą ubezpieczenia.
Jednocześnie proszę o spłatę mojego zadłużenia z tytułu umowy dodatkowej „Na Zdrowie” i/lub umowy
dodatkowej „Na Wypadek” z wartości polisy, jeśli takie zadłużenie występuje.
Mam świadomość, że przekształcenie polisy w ubezpieczenie bezskładkowe jest operacją nieodwracalną
i tym samym nie będzie możliwe wznowienie płatności w tej polisie.
________________________________
(podpis ubezpieczającego)
Sporządzono w obecności agenta: _____________________________________________________________
(nazwisko, imię , nr agenta, podpis)
(telefon kontaktowy)