Procedura rezygnacji z polisy ze zwrotem wartoœci odst¹pienia

Całkowita rezygnacja z polisy ze zwrotem wartości odstąpienia
_____________________________
_____________________________
(nazwisko i imię)
( miejscowość, data)
____________________________________
(nr PESEL)
_____________________________
(adres: ulica i nr domu)
_____________________________
(kod pocztowy i miejscowość)
_____________________________
(telefon kontaktowy z kierunkowym)
________________________
Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Prosta 70
00-838 Warszawa
(nr polisy)
WNIOSEK
Rezygnuję z polisy ubezpieczeniowej nr: ______________________________________________________
powód rezygnacji: _________________________________________________________________________________
i proszę o przekazanie wartości odstąpienia na:
a) konto: __________________________________________________________________________________________
(nazwisko i imię właściciela rachunku)
_________________________________________________________________________________________________
(pełna nazwa banku, nr oddziału, adres banku)
_________________________________________________________________________________________________
(pełny numer rachunku – w tym – dwucyfrowy nr iban oraz ośmiocyfrowy nr banku i szesnastocyfrowy nr konta klienta)
b) przekazem pocztowym na rzecz:
_________________________________________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
_________________________________________________________________________________________________
(adres ulica i nr domu, kod pocztowy i miejscowość)
________________________________
(pełny podpis pierwszej osoby ubezp.
– parafka)
________________________________
(pełny podpis drugiej osoby ubezp.
_____________________
_____________________
– parafka)
Sporządzono w obecności doradcy: _______________________________________________________
(nazwisko, imię , nr doradcy)
(telefon kontaktowy)