III Powiatowy Konkurs Recytatorski Poezji Polskiej karta zgłoszenia

III Powiatowy Konkurs Recytatorski
Poezji Polskiej
karta zgłoszenia
Po zapoznaniu się z regulaminem III Powiatowego Konkursu Recytatorskiego Poezji Polskiej
zgłaszam swój/mojego dziecka/ucznia* udział w:
Kategoria:
I kategoria
- klasy IV-VI Szkoły Podstawowej *
II kategoria
- klasy gimnazjalne *
*) podkreślić właściwe!
1. Imię i nazwisko
….............................................................................................................................................
2. Nazwa szkoły i klasy
….............................................................................................................................................
3. Utwór przygotowany na Konkurs: podać tytuł, nazwisko i imię autora, rodzaj utworu (wiersz
czy proza).
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Czas prezentacji:
…........................................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych uczestnika/ucznia przez Powiatowe Centrum Kultury
i Sztuki im. Marii Konopnickiej w Ciechanowie do celów zawartych w Regulaminie Konkursu.
2. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez PCKiSz wizerunku mojego/mojego
dziecka/ucznia *, utrwalonego podczas Konkursu organizowanego przez PCKiSz (art. 81 ust. 1
ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r (t.j. Dz.U. 2006 r. Nr 90
poz. 631 z późn zm.).
Podpis
uczestnika/rodzica/nauczyciela * ........................................................................................
Pieczątka szkoły
* niepotrzebne skreślić
.........................................................................................