ui.[rJ - Powiat Rawicki

L.:"i r
-tll
!- li: q4l t! il r8l
sTAlo:t-to Pilit IrTorl t
\ Ilt\iczt-
wri IB.|]3.2011
JATTOWE
OS'VIADCZENIE]'r']A
-€+33J+i=e€fFeip.r4ziar4
si
imien'u siarostY
osoby wydajEcejdecyzjeadministracyjnew imieniu
, dnia180!,a44'
QAillcL
(nrej sc.wos.)
1.
slrla.l.rl4ca
os.jr::
oiijadczeni'
i zuPeh'ltu
zga'nega
lesx da
katdej
cbowi'r'z:f,a
z
n1?elnieJria
staranegio
!,..1id4,
w konkretnld
zf,trldula
n
i
a
l
r
l
n
r
l
'
k
2. .reieii
Poszczeg6he
da-lvczll:l
n?isai
I'lrie
nalezr
zastos owanaa,
przl?a.l-ku
okre6li'
o
b
o
w
i
4
z
a
n
a
lesr:
o6wiadczenie
skladaiaca
:1. ;soba
j
:^tj'olrycr)'
ra
6 6 P a s z. z es 6lnv ch sk ladr:rk6w
przynarei6o
1 @alatku
odrebnego
do Eaiatku
i
.
at..i?.zai)
<rocho.i6w
wsP6lno6cia
4a1:eiska
iotvczv
najatkcwe
oi?ladczen.ie
obejhuje
Eaj4tkowe
ojeia.lczenie
obtete.J'c
4
5.
6.
w cze<ci A oiwiadczenja
E zae a.foFacje
cze4cl
sk.ladajacdgo
zeieszLan]a
poloZ€oia
z
lubrYk-
Ealatkowa'
najaLku
!6w'ien
w k'alu
za
grlanrc4
w.ie'zi'telnoici
zawarlc
s4 lnloFacle
'iiejaw'e
dotvczace
oraz
c;wtad':zenre
1
lane'
ad'esu
w
melsca
ni.rucbonogci.
cz4sc A
ReeYK"
(a). AGNJT
t'1rFfl-r{0!'rfl
'ta,,1,2., podpisanv
i
i }iy;1f
tl4tbo
(nael s.e zat'Ldfu:naa'
LLb iurk'
l i )
st.a.cwlsKo
1991
z
drlia 2i sj'rpnji
r
'
:
j
i
:
2
t
v
p
r
z
e
p
r
s
d
t
r
L
r
s:e z
io.:pDzi.M!
t''ze7'
izialaiicicf
i'sP''-ea''z')
;
" "!".".....'."
Fic'adz'rj;
-'i '
z
'
1
9
'
N
r
l
A
5
'
U
p
u
b
l
i
.
z
n
c
lDz
iuk.lc
.-,,i,1, i.1..a..
4
!'
N
r
r
1
9
9
9
z
M
'
1
6
2
,
'
115 r irj.
p.r.
|tz
N. l1l,
l!9!
r
'.CA?
i
'
J
:
M
'
r
'
'z
i
z
o
!
'
z
llt
Nt 26, Ptz
, r f. l , z 2 A r A .
..2.
!
r
'
1
9
9
3
c
z
:
i
'
c
:
d
I
:
5
z
r:sirtv
1305) o!:z
9!.1 r \i:211,
!oz
"
1
z
'
!
t
i
2
ijr !12'
r'
' 2fiil
?ta
O.
s;r.,.u-..dzle
9.!r:io(!a
!i1'
ll:'
l
i
'
:
r
8
'
:Dr
\
'
2
'
2
2
t
,
a
t
'
!r
?a. a./
:2r42.
6
'
6
j
'
"i
r''Ef r Nr 2'"
2/1, Ni 2CC, ptz
ljr 1:1, !tr:
.:..l.'-.aii':5ct=]uJ:a'Yc!ji...z.aiZe9o.s]:.-i
rs:;r
rim:.-
ia;qr*
[=aE
s'rc-:4
rE-'E]r€:;l
"/t"7
ui.[rJ
ac=re n.:2AA1.a-.12_ Dz.U03.34283 1ek3lpe.,voir'v
w s,tzad nalzenskrej
cCJ?bnY:
naJ4iek
r'61
I L - r bs ' a n o a r 4 c e
o:i;:k.kel
's!6l..icr
:--_,,. ^ -_.--^-.
VI
l:1,
'::-5;iU,'i':
":'"1:' :l::":: ':':"::.'ir
l i . . . D o l l( z : 1
t ir: 5?iy;jY
wartoscrowe:
papiery
rr.
r . D o nc p o w l e r z c
c w a r i o s c j :U t e D O T i r {
r n ' zo, w a r t o s c i :N ( i - . D o l i r ? 7
. Mres zkanae o Pokae.rzconl:
pirawny:
ty:Ll
crosp,rda.rstworolne:
3
H roku
powierzchtria:
r
po'
-
. .
LoJ?1 go.oode_s:".: .
o wart03c.i:
radza) zebnaawy:
' yt .t
Predny:
z tego L)'!ulu osiaqnelen(ele-d)
.ioch5d w Nysoko6ci:
Inne nie.r chomoScr:
erzciola:P
ubregl)'ni
,
li.\'L/l7T
'
'r'7'/'t'"
przvch6d
i
... pf l..b
Jf I,
ucizj a ll
Pcsraddn
r.:zic|!
t.
siaaowia Paklet
lu
:rr::a--.r:\.ls
:-kc,.r
-rr:.:.:
-6e;
ri.m:.,i!';;G
nal ezy podaa.Iiczbe
trardlo{Yc]l
w s!6lkach
{reksz!
osi:.!raler(ei:a)
niz
d roir
" 5 ' . ' : . . : r : ' . : ]
.,.
L;-(Ld ob s.L-Ju
10$ uCzialdw
dbi:glr
i:1:
w sPofce:
cocno'1
Zy gcc:a
L
lic::i
t _ r r oolyr"lT
E.
rir'"re]'r-l
c:a";-
-
i
l
trkcje
te
Dak:ei
5.aiot'/ra
wrekszY nlz
iil3 ar'l
w rciu
drieqila
leian)
oslaq.alen
dochdd
w
: " :' : " , "
, : _ -. . " . ": : , 1 . ; : , - ,. .' , ' ' ". " ' , - ":
: , : : ' " " ' , i , l t " " " " tp : " , , ", . I - " : - l 1 ; : r : . , " , . ^ "
'i.1"
"
: "lli ;:l:""31.'j"";i
;:; . ';"'"
1"""'.".
n"'
nienia i daie na'vcia' od
. .
.- :li
;:;.:;";;".-;"t.
...
...
lli +vt
1
'z (nalezY Poda6 forne
gosiiodarcza
dzialalnosi
przedniot
dzialaLnoSci )
z rnn)'ma osobanr
w 5 p oI n r e
ubreqt!t
osiagnqien
z tego lYtulu
: ^^-\^.1 d wlso<o6c :
ja 9osl a;_
0 ? --- o / r a l a l n o s
Z ^- I1a4' a
?
pelnomocnrr"ler
orzedstawrcaelen,
-
z
nos I
9.1.€
csobiscie
.
*.OUa"r"
e t'n
.rli
p'o""a I przeinlot-dzia!:l::::ll.
to'.i
i"^i""-o"o'u
ro
4
PizYch6d
innlmi
''''
osoba-ni
''''
,
; " i " " o ' " n i *o " ' n i o
'
osi4gnaten (?iami
rego tytulu
@ysoKc.6cr I
vlr .
b:nclrdY
1 . W r p or l ' c .
s i e,lziba
r'ar_-
l esl en
czioatienL
za.z-Cu
I esteii
.z loakred
radY
j a:iei
.zlorkleri'
k'n'r s l i
sP6lki) :
(o.1 kledtl
.rdzcrcze:
('d
:..,1?!'..\:ea
csaaEral =n (!lan)
z
2 I i
h
t' roku
i'aecy) :
{od kle'ryr I
rlrreglla
doch'd
s.6tCzieLnlach:
Sv.=;iicr@lF-awiej
LexGer 'La saro;
-a'!
r€'J'lor'rtto
\,{^
,v
^
A
34283 ieksillgiaqll]ry
Dz.U.03
. jes:en
czlolktren
lestem czlonkien
racy nadzo.czeJr
1cd kje.lv):
1od ktedv) :
rew:zylnel
konl:jli
ll f,rndacjacrr
p.owadzacycl
d"ialalnoSa
qospodar:cza:
-U\
-
jesi-en cztonkrem
lesten
e
.ady rtadzorczej (od k.ledy) :
komisti
czlonkren
w
doch6d
z t e g o t y t u t u o s r 4E r . ( r e n l q ' i a n ! ) w r o k u u n i e g l l n
w y s o k o s c i :. - . - . , -
redi.zylnej
osr4gn4]er(ei.rn)
(od kledv) :
w ::oku ubiegllr
.lo.h6d
w
1/III.
lrxe dochady osaagane z
zarobkowei
cz i alalno6ci
z k 3 z d e g ot y t u l u : . - . . . .
IX.
powvzej 10 000 z]ttych
n r e n i a r L r . r h o m e g oo r a . l o i c i
skiadiiki
aaleZv poC.e narke, nodel :
prz!!aCku Fojazd6w nechani.zn.h
'
o, .j \
.i j
cS^iU
r,v
.
iw
. . . . . . . . . . . . . U1 8 . . - D ( ) . t : t ! t . 1 . . .
x.
w ivn
zloitch,
Z.ir.'{raz.rlr
P:e1re z.e . F : , r i : . 6 c r p o { y 2 e j l 0 C 0 ( l
j
a
k
i
c
b
2
c
5
t
dil'/
n
a
a!az naruirkr,
i p.zy.z:<r
z:.re9.j
e te k...ly.Y
w
zC;rz.-i.ei,
iaK:"]
r.izrelole
ldoae. I'aEa, d zt'.,..lkr z )er|
S,:fui rnm.q!
Prawr€tGr-G*-E
s:dozadt retEialrao)
o5/:ot7
n
\d*
\C
Ccenana 2c01!g12
Dz U'03 3'1263 teksip19!{q'!l
j2 na podstawie
?oayzsze o6wjadczenre sktadam s'jadonv(a)'
nieprawdv ]ub zatalenle
2.1: S L Kodeksu karnego za poCanre
xc-a oo-bc^-!n:a
a e,.ay ata?
0,
I
I
tsDt.All'l't
Qa,,."nr
(nie j s codosi.
data)
art
&*ls*"' tY^*'-
r
Ni eela3 ciwe skre6Iia.
w zakresre
w rotnictwi€
wv"w6rcz
dzialalno'ci
ui. aoty.ry
a
z
a
'
{
r
esre
w fornae
.ro3l-rnnel t t"'a.7qr:et'
produlcjr
gospodarstwa rodzrnnegc'
3
nieszkaniowych.
r:ad nadzorczycl: spa,tczie.lni
uie aotyczy
t
sys'anmiorm,:Iliet!@:-i+
(Lexdb s-'irEarr
re'jiE|]e
t osi2'07
^ A
U*
"V