6cl ):!`]. .tlu:-,Ft"Vr. gl.Qr.?

MAJATKOWE
OSwlADCZENIE
radnegogminY
-01-2 6
?01?
t t ^t
'.'.!. . . . d,"- :.Y
.1l
.?-\tt. l\i
,
.tDl1,
(miej scoaosi )
o6FiadczeDie
oboiliazana
jest
do
zqodneqo
z
p!a{de,
starann
r'lrpetnienia
kard€j
i zupeinego
z rubryk.
2 . Jezeli
w
znajduj4
konkletole
fubrykjnie
Poszczeg6lne
plztrpadku
za6€osoEania.
Dale2y wpisa6
"n1e dotyczy,'.
jest okre6li6
3 . Osot,a sklaatajaca oSwiadczenie obowiazda
przynaletnos6
poszczeg6lnycb
aajatkowych,
skladnik6w
j- Bajatku
dochod6w i zobowiqzai
odrebnego
do aajqtku
objetego
nalieilskq
sEp6tno<ci4
Eajatkows.
4 , OswiadczeDie
o stanie
w kraju
i
Dajatkorlo
dotyczy
eajqt'ku
5.
oiwiadczeDie
o stanie
obejEuje
r6wnie,
uajatkowld
pienietne.
Bie!zylelno6ci
jame,
6 . ff cze5c1 A o6riadczeuia
za{alte
sa infor:nacje
B
za6
infonacje
dotycz4ce
adlesu
czescj'
niejame
zaieszkania
6kladajqceso
oraz niejsca
oSBiadczenie
poloienia
nieluchodo6ei.
w
czqs6 A
Ja, ni2et poopisanyla t , !1.L1L.l.rl
):!']..tlu:-,Ft"Vr.
gl.Qr.?,
,6cl
(iniona
," ,. r" 6" _. r-7' n6{n' ^v *, iL, : l ' ! ' r r q
'!-
Il't
II
i nazwisko
o r a z n a z wi s k o r . 9 C S l | t ) , . . "
..
. . . & ? 9 9 . t ! t . t :. . . .
!.!t.\) !\
llliiiini-: lP!!,.$:\N:.:(}a:lll[i]::nii!!':SiuP{,:r.rtiif.q{:q-0,.r,0
?r.iii.!?,,!.,{.i$ir.
CS.'N
..ijop.jr+t.
:lli!:tii.. !t" fl'...'..i.vi'0\"!,..6.ti:;t.\Jft
(niejsce zatrudn'e, ia, sr.nonisLo
lub t-n\cla)
po zapoznanlu sie z przepisami ustawy z dnia I marca 1990 r. c
samorzadzre gnirr),a rD/. u. z 001 ,. Nr 142, poz. I59.1 ora? 2002 r. Nr 23, paz. 22O, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. I271 i Nr 274, poz. 1806), zgodnie z art. 24h
rej us!awy oswiaoczar, 2e posiadam wchodzace r skl"d
wsp6lnosci najalkowej Iub stanowiace n6j najqtek
malzenskiej
I.
srodki
Dreniezne
zqromadzone w walucie
. . .&l: cVQ. 6 -. . . er-or-io^.t. . .c5re.,kAhJ. lt"pll^
-
Srodka
pieniezne
^qf
II.
1 . Don o powierzc
-.
a,.a/!,t1.
zqtpmEdzone w walucie
0 L 9 'At :a . hr4" "
'
"':41..q4U4 m?, o wartosci:
2. Mies zkanie o p
tytu] prawny:
3. Gospodarstwo r
rodza j
gospoda
rodzaj
zabudow
z tego tytulu osiagnalen (elam) h roku ubleollal orzvchod r
arfu.r4'|...................
doch6d h wysokosci: ....f4{.(.
*
{1*1*
. .l^rd^'"r'r^fTll
l1
\ 0l^y.0
III,
1.
lI",i::iiii:i:ii*:,1.i::::i:'ii?i:i:ii:
::il":?:":i:;"
::i::::::l l:f;1d;fr;1:::::l
:
:
:;,;;j; ;" ;;;;;;i;;;;.!";;;;';'v "'' l:: ::.::l::.:
2.
wlsoko6ci:
rv.
t.
*
'-.'.
l"i:iift
::il":::":l:i".:""::::::l-3i:i:il),
l'li:fi::l:::
''
:::::::::::::::.**nilu
i,l-111,,,r*
",,I,i:r:
1
:,::?:.:l:'i:::l:::ili$::i'TLir
iuilri:l ,1,l,l ,
il:i:.:"':l:;1,;::i'-nl
;::;:;T
o s i a q n a l e mi e l a m ) w loku
ubiegr)4tr
.....r^x. Jcltv:J'
#$*t*gffi.u$*
;
;
;
;
fl*X*,,;l.ffiG:,ll
;
;
;
"k\*|'YW;
vr.
1.
Prowadze dzialalnosd
gospodarcza (naIe2v podae forme pratina
. p_zechioE drra].Lro.J: .... i
......
. a \ 1 . . .f l . l , . t.f4 a
','.''''...
.. . .
z lego tytlllu
osiaqnalen(elam) w roku ubieq])m przychod
i doch6d w wysokosci: ....
qospodd' cza Lub csLem
dzr.lalno6cia
(na-Lezv
clziatalnosci
petnomocnikrem takiej
przedstawicielen
dziatalno6ci)
podad forme prawna i przedniot
- ;;;;i;;i; ......ii.ir:.
ilol\L|l
wsp6lnie
Z tego
z innlri
lytulu
osobani .. .
osiagnqlen{e}an)
[lzlLl
"t'-(...
w roku
ubieql}4r
doch6d
.djti"+::t
:
I:i :t::11
t::
i:^i";t
I::::t::i:tf
Z tego
tytulu
osiagnalen(e-]am)
w roku
ubieglJ,m doch6d
w wysokosci: . .flc !4. . . )Fstra.4Y1
VIII.
Inne dochody
dzialalnolci
rx.
Iub annei
zatrudnienia
osiagane z tytulu
p
o
d
a
n
i
e
n
kwot uzvskawanvch
2
l
u
b
z
a
j
e
6
.
zarobko',ej
skladniki mienia ruchomeso o warto6ci poirvzej 10.000 zlo!vch
przypadku pojazd6w nechanicznvch nale2v poda6 narke, nodel i
rok prodLkcj i):
{w
. . . . : . . . . . . l . ? s . h , . d ! t r . . Q s 4 a - . . ; ' r ' t a t . . r . ' / ( ! " 5 - l ' . ) 1. . . . .
:. . .1.t.pP.(/":.
w !)fr
Zobowiazania pieniezne o warto6ci powv2ei 10 000 zlotych,
zostalv
na iakich
i paZvczki oraz {arunki,
kredyty
zaciagniete
udzielone {wobec koqo, w zliiazku z iakim zdarzenaem, n laKrel
oodlzs/e oswiaoczer e sKlaoal rw odony'a), r2 na
233 S l Kodeksu karneso za podanie nieprawdy lub
prawdy grozi
kara pozbawienia wolnosci
{16.rr.tl- t6 ;rLr LUIL
(miej scowosc, data)