Adam Kaszubski

ff SW[p,ffi# ff ffiI{ glH,VlA"iii,"i"
l/d'ffi
d-ifi}
rac{m,u'gm
gra'rJmy
trfunr
(rniej
scor,roSi)
Lir.raEa:
1' aeaba'
s}.za.claj4ca
o;4v,,i-arlczenie
obovii4zana
jeet
ir.o zEacrnea;r-: e
s'haraaneg'o
5re'a-r",''c1e"o
i zupeL:rego
?r)Tseznie::j.a
tta.zr:1e.1 *a yt:btt:v.i::"
il . Je*eli
p,c;rszczeg6Lnu*, rtthryk_i
n:i.e unajdujE
ru ,.,orrl:.;lei:*yzii
prz5ryracdlet";r aasi:osov.rar$ra,
;ruie
nal.e*.v. orpisi*
cloLtr,,*z,y* "
:i" c6oba
srclalriaja;r:a
o.6r,r:i-acrezwn]*e obowj-r.qna.r.r.a j,ast
*rererir.isi
n:tx'zyrea"l e * n', & (: po s n c e eE6 lny*}r
ek !- acrn i rs.sr ooi l u,tr:r*uwycrr
n
.J*c3*oc{6w i zob.'w'*ea*
r:ro rnaj;4*rru
ocir6b,n,eE*
i" i.najai"t.h.r-rL
obj gtego
nilajt *e6sleq
wsp6..l_no6 c[4
iuelj ar.h.leowq"
I
4 " t}6wiadczenie
o s{:anie
me.j4tkour5r"*r dotyeay
rua3a1.Lp,utw krerjg
i
ea Erernieq,.
fi, 0dr.iiadcsenj-e
o e.barrie m.a;1e.i:irol,r5r;n *Jrejrnu.j*
.r:/.lrnrrjceri
v+rerzyteJ-no16ci
glienj_6irre
.
6" Trt eze'ci
A o*wiadczenia
zavrasi:e s4 i*formacjet
jalv*e,
rd
ccaeScj. E za6 informaeje
niejawne
r5o.Lyezalce ad.resu
zanieszkania
sk-&,adaj4ceEo
odi,riadceenj_e
oras *rj-ejeea
nienrehomo6ci
1*o.t oi,enra
.
cruq#cn
Ja, nizej poclp.isar,y
(a), .0Oltl"nn
. .i{n1,Slqr{i#
(-imrona -i naztdislso
oraz
nazwrs.l<o roclqi,ve)
urodzony(a)",{9.c!. /S.&5
.[e;zi1b"
(miejsce zatrudnienia,
I
st,anowisko ]-ub funkcja)
pa zapoznani-u sig z przepisaml
ustawy z dnia g ma::ca Tgga r. o
samorz4dzie grminnym(Dz. U" z 2OOI
r. Nr 742, poz. I59I oraz z
. lrtr 23" poz - 220, Nr G2 poz" 55g,
r
N r 1 1 3 , p o z " g B 4|
i l O O ]- r
|Jr 153r poz. J2lI i Nr 214, poz"lBOO),
z g o c l n i ez a r t " 2 4 h
tel ustawy oSvriadczam, ,u po"iodani r^rchodza.u,"
sktad
m a l z e n s k i e j r n i s p 6 l n o s c i m aj a t J < o r r e
j 1 r - r b s t a n o i n i i 4 c e m o f m aj a t e J <
odrgbny:
T"
Z,as;ob'y p i ei:_ig 2rre :
- s.rodkr
lf i !=il-rj_gznezci::oir.raclzo:.-re
sir.rc1kj- p_i_erie 2ne
z c i r c , t t t a c l z o n e i ^ i t^ra -l-r-rC:i e r:;l:r:e
1
"t'
i\l
t ll,E
'
l'
tlar;4r"u4
rl
i I
ila:r l!.h1Oi-e ;
r-l^
1
,llt'W,C;;
I
Gos;,661;tsi-i"to tclit-o:
.r
r I
rocizaj gosl:cdai:sLr'ra,:tUi+.$9{!''1"1'
'\!"U"
o vrarto6cj-:
I_aoiri eri zchr-ira
i
rodzal zabudowY:
tytr-r1 prau/ny:
o s i a . g n q l e m( e l a r n ) w r o l " u u b i e g l - v m p r z y ' J h 6 d r
Z Lego tytulu
t^rwYsolcoScr:
doch6d
4 . I n n e n i e r u c h o m o $ P i :1 I
gA'tULL{
i : o w i e r z c h n l a : ' l . V ; .e
,...\1".,1
o wartoScr:
tvtut
prawny:
I1T,
w sp6lkacli herncllcrwych z udzialem gminnych
] . posiadarn udzraly
r^l}<t6rych uczest-nicza
os6b prawnych lub przedsigbiorc6w,
o9qby
caf,1e
.
.I
l1l.
-
^.la -
11"
, t
I
nalez5z pocla-6 ticzbq
i
emitent
a udz ial6w:
" . Iti.iL. l,tvrvi.r,q
" . " . ! J . . U " " "
'te stanowi4
, . A z i a * v
e v a 4 e + J
pakiet
I0Z udzial5w
r n r l e k sz y n i z
w
sp6lce:
w roku' r-rbieqlyrn doch6d t'l
Z tego tYtult-i osr4gnalem(etam)
wysokoSci: . .
r ^ ri n n y c h s p 6 l k a c h
Posiaclam udzialy
i emitenta udziaLota'"
podai liczbg
Z teqo tYtulu
osiagnalem(elam)
handlowvch - nale2Y
dchiw".
Idro.
n' roku
".u.1.
ubieglyn
doch6d w
_---^^1-^A^:.
wy>uNUDUr.
IV.
1 . Posiadam akcje
o.s6b prawnYch
w sp6lkach handlowYch z udziatem gmlnnYch
!^i kt6rych uczestnicza
lub przedsiebiorc6w,
i emitenta akcji:
na7.e2y Podai liczbe
:tfi-:.?ffi.?t
a ) < cj e t e
Z tego
s i a n o i ^ r i 4 p a l c i - e . t r ^ r i 9 k - sz y r - r iz 1 0 ? a k c l i
i ' ) ' t r : ' ] - r - io ^ s - i a g n a l e m(elaLm)
i^7 l:ol(Li r,rbiegl'vtn
w sP6lce :
dochorJ
t'u
urj;sokoSci-:
p.i
q f i , h a r - - l rI1o v,rj,'Ch
F,rslarclam al-:,-j e r.i ,l,lli1ych s ' n ']-. l i a
.
l
e
l
t
l : - c z b e - i - e m i l : e r - rL a a k c l r ;
AcVrati!
t
i'it.t(
, t_.,:al-e
l- \,
j:it.,rii-r osj,alqn4leirt(e'Larn)
*
naiezi;
Poi:lac
v , i 1 - ; 1 , ; 1 i r - l ! : r - i e g , L ' , , ' r l rc l r - . ' c h ' i ' J i ' ' i
rr'r
z vi"llaczer:ieil-i rnienia
iJal:,)'l-ein(arn) ir,iab:il rn'ij ma!: lonel<'
o'j Sliari:bu Panstrda '
j
a
i
t
l
c
'
u
'
,
o
c
l
r
e
brrego)
rn'a
1rr,:ri,-ta.laztrr:go clo )€)go
j
sauo::zac-1ut
e
'
J
n
o
s
t
e
k
"
p
i
a
v
"
n
e
i
r n r L e j p a n , 5 l - \ ^ / o w e) o s d ) y
l-;:rei osr'lli; p'i:e-i^itre-1
a
lr'iiliri^r
c":l
ll'rb
zt'tl-z:zl'.or^'
i:et.');.f-{:'i:ia,L:leEc-r, ,i,t.lh
,)
^p -o -or Lr e^ g
^ ^a 1a ^o ; L y u-*vL,l , , - , ;
l'-tcre
iiasL;purj;r ce tr.ienie.
na.Lez'1 poda6 opis inienia
rlrrp
i
rral:lv,:ia.
Li
Qd-
ci::c'cl z e
':.
roEo: JI
J^
u3+
'\trr.
t "
, r o l c u tu b i e E l i z i n p r z y c h o d
z teqo t)rtulu osiqgn4le.|r(el1ni1w
. AFIa'LU".'
- L d o c h 6 d r ^ rw y s o k o 6 c l : I ' i . : QU" L
,-.t-i- l--l
a^----:---
IJdL
na6ni
^
u4Iaaalrruru-Lq
L4ULdlti
tn<noelaraba
I rrh
Vvrt/v\jg!
iesf
em
p r z e d s t a w i c i e l . e r n p e l n o m o c n i l c i e m L a k i e j d z i a t a i p p 5 c l , ^ (n a f e z v
iPruou ro tu : 6 lfv o
a r ^ / n : i r r r z e c l m i o i r l z i a l a l - i - r o : 1 c : i ) : l J : a . ' J r 0 f ' , 4 q ' ' , 1' , ,
r r rrrm
? e }nJ r
rqrYrr{
ri
- osoblscre
/
" v " " ' : " " '
" ' h ? : ' " r ' - f
..
J'rti(..(ltf{.11'L/,,
/
!
/
ry:i:t,r:fiY:: :
:::::::: :::;ix:::::i
Z Lego tytulu
w wysoko6ci:
w
lam)
qpragnql
h
. t i ; : 9. [ L O ':ilLt-u,.
tt . l, .
rnlrr.
harrcllov'rych
(nazlva,
siedziba
jestem
-
jesLem czlonkrem
rady nadzo!:cze1 (od
-
jestem
komisja
cztonkiem
Z tega tytulu
w wlzsoko6ci:
zarz4du
( o d J < j - e d y:)
rewlzylnel
t l
ill
l i '" N f l t t t u . . . " "
s p 6 l . k - i ) : l " tz
fu.itCo['/iiu
ilt,
;i;;;; ,
(; ;
h / l
'ilj;d
;t;;;;;
::
doVyl*,6:
Nnirl";,littt,t
Tl'l : :: :::::i: :::l
q p i aa n a l o m / a ? :
.."
. l l i Ji , . A)W;W.
atJ
,^loChtld
0.
-
czlonkiem
ac.f rmt
I
.
'f3r.
Inj sf:6llcach
i'hi
o
6d
iTTTT.
- L u J rl n n
- [ n - r e d o c h o d Y o s r 4 g a n e z t y E u I u z a l t: u d n i e n i a
r
,
r
,
1
7
=
r
,
i
o
m
l<r"iot
L ] Z V sI kii^ranvcl-t
d z i a l a l n o S c i . z a r o b ( o w q ; , ] u b zi ai t- -e t ,
t"65"tf)!3.
"
.
PrttiQ
"
.,L
!.
i*fvLrLL
)r9,hf:.tdl1r
.
l).C#1tfl.
1 (azdqgo, tYr-ulu:,v n n s P t f )
jlCl-it. " lio.d.r1i*.Ir"
; " .'i- u i * J f i 1 " t . !v . - IJ
ll
-{l
I
,li-r iill0
tna:: l:.e,
zlol-.t
rro,:1r:L
i-i
I}
Z,cbowi1zanra pienrezne
zari
stni
a a L f c 4 L j . r a v L L
alo
k i ^ o , - l i ; f u - i) z,
r ! ! v L . l i
i
L
powy2el I0.000
o wartoSci
r t e , z t t r -, -zr l- <! i
t J J L t
tv .! eaI a( /r l t l1! lni l , i
a . - ad -!
J !
'.-
\ ^ /L r , r n
zlotycii,
i:1,:.j e h
l r d
) a ) , L ' - ! )
zocr:.irt
L v J e t ) - J
'
. FlifcrFcirliv:'2|('ilcyi
;;;;;;;;; ), : HAeDl,r.i:
iH'i';"' ilifhlf
rrrlzielc,n,.
(woher-
lrnrrn.
w
zwiaz\:tL
7
-l
ak-j-ni zcia:czeniom.,
v; ial<ie-
.,.i'R?./;L'iYfi[Vp.
.. ."
.[rVC'.i]
,P,tc,r)il54 ryfi,.?4fu*0.iYin::/.rA.lti.q
.:..1/J.Yt1.,.9"1"
.qft. . .
dft;-DDDDDv.ru
Powy2sze o5wiadczenie skladam sirradomy(a), i2
233 S 1 Kodeksu )<arnego za poclanie nieprattcly
prawdlz grozi lcara pozbawj-enia wo.InoSci "
,r
nF
L . L
L U D
r'orJqt. auii e
- ^ + ^ l ^ . ^ i
2 , 6 L O J Y T T T C
l
3t t'u{n. /J Oh..?Wi
(mj e j scoi^io56,
data )
/,-^-t-.
i -, \
\i-,uruFrrJ/
^
:rl