wniosek o dofinansowanie 50+-nie beneficjent pomocy

…………….………………….., dnia…………
……………………………………..
(pieczątka wnioskodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
w Białej Podlaskiej
ul. Brzeska 101
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO
BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK śYCIA
(dotyczy nie beneficjentów pomocy)
na zasadach określonych w art. 60d ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2015r. poz. 149),
................................................................................................................................................................................
(nazwa wnioskodawcy i adres siedziby)
...................................................................................................................................................................................................................
REGON ..................................
NIP .....................................
Osoba do kontaktu, nr telefonu ……………………………………………………………….………………………
Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób upowaŜnionych do podpisania umowy:
………………………………………………………………………….………………………….……..………
……………………………………………………………………………….…………………….….…………
oznaczenie formy organizacyjno-prawnej wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr rachunku bankowego.........................................................................................................................................
Stopa ubezpieczenia wypadkowego ……….%
Wnioskuję o zorganizowanie ………….. stanowisk/a pracy w ramach dofinansowania wynagrodzenia osobie
bezrobotnej, która ukończyła 50 rok Ŝycia:
1. Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach w/w refundacji z podaniem nazwy zawodu
zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności:
a) ………………………………………………………………………………………………….……………..…………
(nazwa zawodu – liczba osób)
b) …………………………………………………………………………………………………………………….……..
Strona 1 z 3
Lp.
Nazwa
stanowiska
Ilość
miejsc
pracy
Niezbędne lub poŜądane kwalifikacje i
inne wymogi
Proponowany okres
Wnioskowana
zatrudnienia
wysokość
w ramach dofinansowania
refundowanego
wynagrodzenia
wynagrodzenia
(do wysokości połowy
od – do*
minimalnego
wynagrodzenia)
- poziom wykształcenia
1.
- kierunek/specjalność
- doświadczenie zawodowe
- uprawnienia
- znajomość języków obcych
2.
- poziom wykształcenia
- kierunek/specjalność
- doświadczenie zawodowe
- uprawnienia
- znajomość języków obcych
*do 12 miesięcy z obowiązkiem dalszego zatrudnienia przez okres 9 miesięcy;
2. Po upływie okresu refundacji zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia osób bezrobotnych przez okres
……………………….m-cy.
3. Proponuję dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych wynagrodzenie miesięczne brutto zgodnie ze
stanowiskiem/skami określonymi powyŜej, w wysokości:
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane
przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
...........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..……………………………………….….
………………………………………………………………………………..……………………………………….
Jednocześnie oświadczam Ŝe w dniu złoŜenia wniosku Wnioskodawca………………………………………………:
1. nie zalega z zapłatą wynagrodzeń pracownikom,
2. nie zalega z zapłatą składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, FGŚP i innych danin
publicznych,
3. w dniu składania wniosku zatrudnia ........................ pracowników,
Wnioskodawca zobowiązuje się przyznać skierowanym bezrobotnym wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów
prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i przepisów wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom
zatrudnionym na czas nie określony.
Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1, w związku z art. 286
Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych informacji.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.)
..................................................................
(data, pieczątka i podpis wnioskodawcy)
DRUK 1/2015
Załączniki:
Strona 2 z 3
1/ Kopia aktualnego dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania wnioskodawcy niebędącego beneficjentem pomocy np. uchwała, statut – załącznik Nr 1,
2/ kopia deklaracji ZUS DRA za ostatni miesiąc przed dniem złoŜenia wniosku z dowodami zapłaty składki
ZUS – załącznik Nr 2,
3/ oświadczenie - załącznik Nr 3,
4/zgłoszenie krajowej oferty pracy –załącznik Nr 4.
Wszystkie dokumenty, składane w kopii, powinny zawierać klauzulę „za zgodność z oryginałem”
umieszczoną na kaŜdej stronie dokumentu wraz z datą i pieczęcią imienną osoby składającej podpis lub
czytelnym podpisem osób uprawnionych do potwierdzania dokumentów za zgodność z oryginałem.
Zgodność z oryginałem moŜe poświadczyć osoba lub osoby upowaŜnione do reprezentacji wnioskodawcy
lub notariusz, bądź teŜ będący pełnomocnikiem strony adwokat, radca prawny lub doradca podatkowy.
* niepotrzebne skreślić
Adnotacje PUP :
Współpraca z pracodawcą*
nie zawieszona
zawieszona do dnia ………………………….
…………………………………………………………..
(czytelny podpis pracownika )
*właściwe zaznaczyć
Strona 3 z 3
Załącznik Nr 3
……………………………. dnia ………………..…….
……………………………………….
(pieczątka organizatora)
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe:
wynikającej
……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa wnioskodawcy)
jest / nie jest* beneficjentem pomocy publicznej* w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
30 kwietnia 2004r.
o postępowaniu
w
sprawach
dotyczących pomocy publicznej
(Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
* niepotrzebne skreślić
* pouczenie poniŜej
…………………………………….
/podpis wnioskodawcy/
* Beneficjent pomocy publicznej – podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot
prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę
organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną art. 2 pkt 16 ustawy
z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).