ffi,ffi,`gag`-

ROZW6J
POTSKI WsCHODNIEJ
ffi,ffi,'gag'-
N^eoDowa nR rtcrA s.orNokl
Projekt wsfilfinansowany ze ircdk6w Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz budaetu palstnta
w ramach Programu Operacyjnego Rozw'j Polski Wshodniei 2007-2013
U
PROGRAM REGIONATNY
NATOOOWA
SnArtc|A
SrolNOSC
ulla
(rlotEj5rl
Projek finanewany ze !rcdkiw Europejskiego Funduszu Ro2woju Regionalnega
w nmach Rqionalnego Prcgramu Opencyjnego warmia i Mazury na lata 2007-2013
Z
4cmiknr 4.
P.WMFPK-4/2o13
/ pieczgC nagl6wkowa Wykonawcy
/
OSWIADCZENIE
o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespelnienia warunk6w,
o kt6rych mowa w art. 24 ust. I ustawy z dnia 29 stycnia 2004 r.
-
Prawo zam6wieri oublicznvch
Ja niZej podpisany
/ imie i nazwisko
/
dzialaj4c w imieniu i na rzecz
/ nazwa (frma) i adres (siedziba)
/
przystgpuj4c do udzialu w pest9powaniu o udzielenie zam6wienia publicmego, kt6rego przedmiotem
zam6wienia jest ,,Sukceryrvna dostawa material6w biurowych na potrzeby Warmirisko-Mazurskiego
Funduszu ,Jorgczenia Kredytowe" Sp.
z o.o. w Dzialdowie", w imieniu
mnie Wykonawcy o6wiadczam, 2e jako
Wykonawca
z postgpowania o udzielenie zam6wienia publicznego, bowiem
w art. 24 ust. I ustawy
-
nie
nie
reprezentowanego przeze
podlegam wykluczeniu
zachodz4 przeslanki oke6lone
Prawo zam6wieri publicznych.
Data
/ pieczge i podpis osoby upowa2nionej
do reprezentowania Wykonawcy/ /
w'd||lsxo-LeEti Fund!r:'Por!.nrir K.*ytowe"
Ar*",or"u-"-uRsKr
.PORECZENIA
ttrNDlrsz
KREDYTOWE"'
'l'A*r*r"u-"AzuRsKr
sP. t o,o w D:ialdowl.
Ier 23 697 50 52 iar( 23 69750 5!
poreczenla-kred!1os€
inro
e nar sekelariat@poreeenia-kedlto\r€ nlo
NrP571 16.19617 Regon 519586722 KRS0000?17603 Kapltalzaldadow 6 860 000 P.N
13 200
ozirdwo.u wohoso!
sw
Wamin.to{.zo..tiFundu.z Pore.2eni.Kr.dylow
ruNDUsz
"PORECZENIA KREDITOWT"
1!200ozEldqo ul
Wolnoscr,t lel 23697:'052
SP. 2
o.o wO2ialdowi€
rrx 23697505r
e.mr serr.brBllaDdec2e.€{ edylo* 'rto M por*zen6.\ted/J*e n'o
N P571-'619-6{iieoor 5r958{ti2 KRsoooo211603 k apnd z6r€ooxy 6 8ao
oo0 oLN
{/