Burmistrz Miasta Iławy

Iława, dnia
DANE WNIOSKODAWCY1
Burmistrz Miasta Iławy
Imię , nazwisko (nazwa) wnioskodawcy
ul. Niepodległości 13, 14-200 Iława
tel. (89) 649-01-01; faks (89) 649-26-31
[email protected]
Adres korespondencyjny (siedziby)
Telefon kontaktowy2
ZGŁOSZENIE
wywrotów i złomów drzew i krzewów
Podstawa prawna: ustawa z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 1651 z późn.zm.) zwana dalej uop
Dane posiadacza
nieruchomości3
Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba
Adres i oznaczenie
nieruchomości, na której
wystąpiły wywroty i złomy4
adres nieruchomości – miejscowośd, ulica i numer porządkowy
Obręb – działka
Nr księgi wieczystej
Na podstawie art. 83f ust. 1 pkt 14 lit. b ustawy o ochronie przyrody wnoszę o przeprowadzenie
oględzin i potwierdzenie, że poniższe drzewa i krzewy stanowią złomy i wywroty:
Liczba drzew stanowiący wywroty [szt.]
szt.
Liczba drzew stanowiący złomy [szt.]
szt.
2
m2
Wielkośd powierzchni krzewów stanowiących złomy i wywroty [m ]
Data wystąpienia wywrotów i złomów drzew i krzewów [data]5
Przyczyna powstania złomów i wywrotów drzew i krzewów6:
Podpis wnioskodawcy
Objaśnienia
Imię i nazwisko
1
Należy podad imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę wnioskodawcy.
2
Podanie kontaktowego numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
3
Należy podad imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza nieruchomości.
4
Należy wskazao miejsce (adres), gdzie zlokalizowana jest nieruchomośd, z której strona zamierza usunąd drzewa i krzewy (złomy i wywroty) z podaniem
numeru działki i obrębu zgodnych z ewidencją gruntów prowadzoną dla miasta Iławy oraz nr księgi wieczystej założonej dla tej nieruchomości.
5
Data w formacie ddMMrrrr (dzieo, miesiąc i rok).
6
Należy opisad przyczynę wystąpienia złomów i wywrotów, np. silne wiatry, erozja gleby, katastrofa budowlana, wypadek drogowy.
Wersja 2016.02
Strona 1 z 1