Karta obozowa
Transkrypt
Karta obozowa
VII. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY KARTA KWALIFIKACYJNA (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) UCZESTNIKA OBOZU ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... I. INFORMACJA ORGANIZATORA OBOZU ..................................................................................................................................................... ................................. ...................................................................... (data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna) 1. Rodzaj placówki obozu: Ośrodek Wypoczynkowo-Szkoleniowy „Carmen” 2. Adres placówki: VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. 58-540 Karpacz, ul. Armii Krajowej 3 3. Czas trwania obozu od ..................................................................................................................................................... 17.01.2016 do 26.01.2016 ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ................................................... (miejscowość i data) ................................. ...................................................................... (data) (podpis wychowawcy) IX. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ........................................................ (podpis i pieczęć organizatora) _____________________________________________________________ II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O ZGŁOSZENIE DZIECKA NA OBÓZ. 1. Imię i nazwisko dziecka .......................................................................................... 2. Data urodzenia ............................................ PESEL .............................................. 3. Adres zamieszkania ................................................................................................. (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) ................................. (data) ...................................................................... X. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka w celu wykonania zadań statutowych (art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29. sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych. - Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883) oraz wizerunku dziecka zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. art. 81 ust.1 . o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2000 r., Nr 80, poz. 904 ze zm.). ........................................ (data) .................................................................................................................................. (podpis kierownika obozu) .............................................................. (podpis rodzica lub opiekuna) 4. Telefon ..................................................... 5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na obozie .......................... ........................................................................... telefon ........................................... 6. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów uczestnictwa dziecka w obozie. ................................................... (miejscowość i data) ................................................ ........ (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA 1. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia): odra.......................,ospa.........................., różyczka……..….............., świnka……..............., szkarlatyna......................, Żółtaczka zakaźna................................, astma.............................., choroby reumatyczne...................., choroby nerek.........................., padaczka......................., inne........................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. 2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne)........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 3. Na co dziecko jest uczulone (proszę podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 4. Jak znosi jazdę samochodem*?............................................................................................. *Jeśli źle, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika np. w aviomarin lub inny lek uzgodniony z lekarzem. 5. Czy przyjmuje stale leki, w jakich dawkach*? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... *Jeśli przyjmuje leki, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika w ten lek, a sposób dawkowania prosimy przekazać pisemnie(potwierdzone przez lekarza) opiekunowi. 6. Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary?......................................................................... 7. Inne informacje o zdrowiu uczestnika:................................................................................. .................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................. NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA POTWIERDZAM, ŻE PODAŁEM (-AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI NA KOLONII. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE I OPERACJE. ............................................. (data) ..................................................... (podpis rodzica lub opiekuna) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH /lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień/ Szczepienie ochronne (podać rok): tężec .................., błonica ………........., dur .................., inne......................................................................................................................... ................... ................................................................................................................................................... ............................................. (data) ..................................................... (podpis pielęgniarki) V. ORZECZENIE LEKARSKIE 1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie):………………………………...………... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 2. Dziecko może być uczestnikiem obozu. ........................................................................................................................... ........................ 3. Zalecenia dla wychowawcy ………………………............................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 4. Zalecenia dla opieki medycznej ................................................................................................................................................... ......................................................................................................................... .......................... ......................................... ............................................... ( data ) (podpis lekarza) VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA OBOZIE (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, itp.) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka. .............................................. (miejscowość i data) ............................................................. (podpis lekarza lub pielęgniarki obozu)