Nr tel.: ….................................... WNIOSEK ROZLICZENIOWY

…………………………………………………...
…...............................................................
(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
.....................................................
(adres zamieszkania)
PESEL: ……………………………..
Nr tel.: …....................................
Starosta Pułtuski
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy
w Pułtusku
WNIOSEK ROZLICZENIOWY
dotyczący faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/
osobą zależną*)
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. Z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o dokonanie refundacji z Funduszu
Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7/osobą zależną*)
......................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia, numer pesel - dziecka/dzieci)
za okres od ………........ do ………........
Nadmieniam, że podjąłem/am z dniem ............................................. zatrudnienie lub inną pracę
zarobkową, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie*) w …......................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa pracodawcy lub instytucji szkoleniowej)
Za okres od …………..... do …………….. z tytułu opieki poniosłem/am koszty
w wysokości ...................... zł.
Jednocześnie oświadczam, że:
- w miesiącu ……………...... uzyskałem/am wynagrodzenie w wysokości ................................. zł;
- nadal pozostaję w zatrudnieniu lub wykonuję inną pracę zarobkową, odbywam staż,
przygotowanie zawodowe dorosłych, szkolenie*)
- nie wypowiedziałem/am umowy o pracę ani nie została wypowiedziana mi umowa o pracę.
Wnioskowaną kwotę proszę przekazać na rachunek bankowy: ……………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………..........
(nazwa banki i nr rachunku)
……………………………………
(data i podpis)
W załączeniu przedkładam:
1. Aktualne zaświadczenie o pozostawaniu w zatrudnieniu lub wykonywaniu innej pracy
zarobkowej, odbywaniu stażu przygotowaniu zawodowym dorosłych, odbywaniu szkolenia;
2. Rachunek (faktura) potwierdzające wysokość poniesionych kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem
lub dziećmi do lat 7/osobą zależną;
3. Zaświadczenie o zarobkach za miesiąc którego dotyczy wniosek o refundację;
4. Inne.
…………………………………
(data i podpis)
*) Niepotrzebne skreślić