Wniosek o dokonanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do

Dąbrowa Tarn. dnia……………………
…………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………….
(adres zamieszkania)
…………………………………
(nr ewidencyjny)
Powiatowy Urząd Pracy
w Dąbrowie Tarnowskiej
WNIOSEK
O dokonanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną*
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.)
zwracam się z prośbą o dokonanie zwrotu z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie
kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7/osobą zależną*.
Informuję, że:
1. Podjąłem/am zatrudnienie/inna pracę zarobkową, zostałem/am skierowany/a na staż,
przygotowanie zawodowe w miejscu pracy, szkolenie*
2. koszt opieki nad dzieckiem do lat 7/osobą zależną* wyniósł ……………………zł.
słownie:………………….…………………………………………………………..
3. Ilość osób w rodzinie…………..
4. Dochód netto w rodzinie z ostatniego miesiąca………………………..
5. Dochód netto na 1 członka rodziny…………………………………….
W przypadku przerwania pracy/innej pracy zarobkowej, stażu, przygotowania zawodowego
lub szkolenia zobowiązuje się niezwłocznie poinformować o tym fakcie Powiatowy Urząd
Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 §6 Kodeksu Karnego, potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U.Nr 133, poz. 883 z 1997r.)
*) niepotrzebne skreślić
……………………………………………
(Podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy dołączyć:
1) Uwierzytelniona kserokopia umowy o pracę
2) Rachunek (faktura) poniesionych kosztów
3) zaświadczenie o uzyskanych dochodach
4) zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu gospodarstwa rolnego
5) zaświadczenie o wysokości zasiłku rodzinnego
6) zaświadczenie o wysokości alimentów albo decyzja MOPS o wysokości przyznanych świadczeń
7) uwierzytelniona kserokopia aktu urodzenia dziecka
8) uwierzytelniona kserokopia aktu zgonu współmałżonka
9) uwierzytelniona kserokopia sentencji wyroku (rozwód, separacja)
10) uwierzytelniona kserokopia decyzji ZUS o uznaniu za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji
Kryteria przyznawania zwrotu kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7/opieki
nad osobą zależną.
I Podstawa prawna
Art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy /Dz.U.Nr 99, poz. 1001 z 2004r. z póń.zm./
II Kryteria refundowania kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7/osobą zależną:
1.Refundacja kosztów opieki przysługuje osobie bezrobotnej samotnie wychowującej
co najmniej jedno dziecko do 7 roku życia która:
- podjęła zatrudnienie lub inną pracę zarobkową
- została skierowana na staż, przygotowanie zawodowe lub szkolenie
- udokumentuje koszt poniesionego wydatku
- wysokość dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej
nie przekracza dochodu uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej
2. Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną następuje :
a) na okres do 3 miesięcy, jeżeli bezrobotny podjął zatrudnienie lub inną pracę zarobkową
na okres co najmniej 6 miesięcy
b) na okres do 6 miesięcy, jeżeli bezrobotny podjął zatrudnienie lub inną pracę zarobkową
na okres co najmniej 12 miesięcy
c) refundacja kosztów następuje do wysokości poniesionych wydatków, nie więcej jednak
niż połowa zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust.1 ustawy.
3. W przypadku skierowania na staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy
lub szkolenie refundacja kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 następuje na okres
odbywania stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy lub szkolenia.