Wniosek 2

................................................................
Nr sprawy ..................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
Data wpływu .............................
.....................................................................
( Adres pobytu stałego)
.....................................................................
( PESEL ) / ( NIP )
.....................................................................
( numer telefonu )
Gliwice, dnia .....................................................
Zarząd Budynków Miejskich
I Towarzystwo Budownictwo Społecznego Sp. z o.o.
Gliwice, ul. Dolnych Wałów 11
WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA
Proszę
o
wynajem
lokalu
mieszkalnego
z
zasobów
Towarzystwa,
składającego się z ............................. pokoi, o powierzchni użytkowej około ................................. m2.
I. Dane wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania.
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
1.
Stopień pokrewieństwa
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
FORMULARZ ZSZ
Wniosek o najem mieszkania TBS
I/F:01.02.01
1z8
II.
Dane dotyczące miejsca pobytu stałego wnioskodawcy
1. Zajmowane
mieszkanie
jest
lokalem:
kwaterunkowym,
zakładowym,
spółdzielczym,
inne:.......................................................................................................................................................
2. Najemcą / Właścicielem jest: ....................................................................................................
stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy ..........................................................................
3. W obecnie zajmowanym mieszkaniu razem z wnioskodawcą mieszkają następujące osoby:
(stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy)
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Data
zameldowania
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Mieszkanie składa się z ............... pokoi o powierzchni mieszkalnej ........................ m2,
oraz o powierzchni użytkowej ................... m2
5. Na jedną osobę przypada ...................... m2 powierzchni mieszkalnej.
6. Za
zajmowane
mieszkanie
opłaty
miesięczne
wynoszą
około .................... zł.
z czego czynsz .......................... zł.
7. Wysokość zaległości w opłatach mieszkaniowych wynosi ......................................................... zł.
za okres .............................................................................................................................................
Dane w pkt. II. 1-7 potwierdza właściciel lub zarządca budynku.
....................................................................
data, podpis, pieczęć
FORMULARZ ZSZ
Wniosek o najem mieszkania TBS
I/F:01.02.01
2z8
III.
Dodatkowe uzasadnienie wniosku:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................
(uzasadnienie potwierdzić zaświadczeniami stosownych instytucji)
...................................................................
numer dowodu osobistego
..............................................................
podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że znane mi są przepisy Ustawy z dnia 26.10.1995 r. o niektórych formach
popierania budownictwa mieszkaniowego (Dziennik Ustaw Nr 133 poz. 654 z późniejszymi
zmianami) oraz regulaminu wynajmowania mieszkań w zasobach Zarządu Budynków Miejskich
I Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp z o.o.
w Gliwicach.
Do wniosku należy dołączyć:
1. Deklarację o wysokości dochodów (członków
z zaświadczeniami potwierdzającymi ich wysokości.
gospodarstwa
domowego)
wraz
2. Oświadczenie o braku tytułu prawnego o innego lokalu mieszkalnego wnioskodawcy
i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania.
3. Zaświadczenie o zameldowaniu z Urzędu Gminy.
Uwaga: Kolejność złożenia wniosku nie jest kryterium do przyznania mieszkania do
wynajęcia.
..................................................................................
(data i podpis przyjmującego)
FORMULARZ ZSZ
Wniosek o najem mieszkania TBS
I/F:01.02.01
3z8
Opinia i uwagi Komisji Mieszkaniowej:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
…………………………………….....................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
FORMULARZ ZSZ
Wniosek o najem mieszkania TBS
I/F:01.02.01
4z8
........................................................................................................
/ imię i nazwisko wnioskodawcy /
...............................................................
/ miejscowość, data /
........................................................................................................
/ adres pobytu stałego /
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW WNIOSKODAWCY I OSÓB ZGŁOSZONYCH DO
WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA
I.
Oświadczam, że w skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą następujące osoby:
Lp.
Imię i nazwisko
1.
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
II.
Oświadczam, że średnie miesięczne dochody z ostatnich 3-ch miesięcy (brutto), moje
i wymienionych wyżej członków mojego gospodarstwa domowego wynoszą:
Miejsce pracy
Wysokość dochodu
Lp.
w zł.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
/1/ podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych w tabeli I
Inne źródła dochodu ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Razem miesięczne dochody gospodarstwa domowego wynoszą : ...................................................... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie
zadeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat,
a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
............................................................
/ data i podpis przyjmującego /
................................................................
/ podpis składającego deklarację /
Załącznik nr 1 do wniosku – deklaracja (FORMULARZ ZSZ nr I/F:01.02.01)
5z8
..........................................................................
miejscowość,
data
...............................................................
pieczątka zakładu pracy
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/i.............................................................................................................................
Zamieszkały/a.............................................................................................................................................
Jest zatrudniony/a ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
na stanowisku ........................................................................................... od............................................
rodzaj umowy o pracę ................................................................................................................................
miesięczne wynagrodzenie brutto ............................................................................................
(średnia z ostatnich 3 miesięcy)
.......................................................
Dział do spraw płacowych
..........................................................
Kierownik Zakładu lub Główny Księgowy
Załącznik nr 2 do wniosku – zaświadczenie o dochodach (FORMULARZ ZSZ nr I/F:01.02.01)
6z8
............................................................................................................
imię i nazwisko składającego oświadczenie
.............................................................................................................
adres pobytu stałego
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ani ja ani żadna z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania nie posiada tytułu
prawnego do innego mieszkania na terenie Miasta Gliwice.
.........................................................
data
.......................................................
podpis
Załącznik nr 3 do wniosku – Oświadczenie o braku tytułu (FORMULARZ ZSZ nr I/F:01.02.01)
7z8
WNIOSEK
o zawarcie umowy w sprawie partycypacji
w kosztach budowy lokalu mieszkalnego
Partycypant:..................................................................................................................................
(wnioskodawca, osoba prawna, pracodawca) *
....................................................................................................................................................................................
adres zamieszkania lub siedziby, nr telefonu
dowód osobisty nr .......................................wydany przez .......................................................
PESEL ................................... NIP .................................... REGON ......................................
* niepotrzebne skreślić
Wnioskuję o zawarcie z Zarządem Budynków Miejskich – I Towarzystwo Budownictwa
Społecznego Sp. z
partycypacji
w
o.o. w
kosztach
Gliwicach
budowy
ul. Dolnych Wałów 11, umowy w sprawie
mieszkania
składającego
się
z
............ pokoi
o powierzchni ....................... m2.
Deklaruję
partycypację
w
kosztach
budowy
mieszkania
w
wys. ......... %
wartości
odtworzeniowej, obliczonej poprzez przemnożenie całkowitej powierzchni mieszkania przez ustalany
co kwartał
przez Wojewodę Śląskiego wskaźnik przeliczeniowy kosztu
odtworzenia
1 m2
powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych.
Zobowiązuję się na wezwanie ZBM I TBS Sp. z o.o. zawrzeć umowę i w dniu zawarcia
umowy dokonać pierwszej wpłaty (zadatku) w wys. 2 000,00 zł.
Wnioskodawca:
.......................................................................................................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
.......................................................................................................................................................
adres pobytu stałego, nr telefonu
dowód osobisty nr ...................................... wydany przez .......................................................
PESEL ................................... NIP ....................................
...........................................................................................
data i podpis partycypanta
Załącznik nr 4 do wniosku – wniosek o partycypację (FORMULARZ ZSZ nr I/F:01.02.01)
8z8