Wniosek o przydział mieszkania

Data .............................................
…………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
…………………………………………………………
(adres zamieszkania)
Nr tel.: komórkowy/stacjonarny: ………………………
Data wpływu
Numer sprawy
Wniosek o przydział mieszkania
I. Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego dla niżej wymienionych osób:
Dane dotyczące zameldowania potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich
Urzędu Miasta
Źródło utrzymania
Lp.
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Rok
urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
1
2
3
4
przeciętne
wynagrodzenie
miesięczne
brutto
5
pieczęć zakładu pracy
podpis głównego księgowego
data
6
1
2
3
4
5
6
7
Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą ………………………zł. Dochody razem
………………………zł, z czego na jednego członka rodziny przypada ………………………zł.
1
Prośbę swą motywuję następująco: .......................................................................................... .........
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Jednocześnie informuję:
1. Najemcą/właścicielem mieszkania, w którym zamieszkuję, jest ..................................................
2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod lp. ................................
powyższej tabeli oraz osoby: ........................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym, służbowym, spółdzielczym
lokatorskim, własnościowym, innym *
4. Mieszkanie:
a. znajduje się w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki
(ze względu na stan zagrożenia, pod inwestycję) *
b. składa się z ……………… pokoi o powierzchni każdego pokoju:
1 - ……………… m2, 2 - ……………… m2, 3 - ……………… m2,
4 - ……………… m2, 5 - ……………… m2 oraz kuchni o powierzchni ……………… m2.
c.
obejmuje powierzchnię użytkową ……………… m2.
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego
się o przydział mieszkania.
Data
………………………
…………………………………………………………
Podpis administracji domu
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 KK potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych we wniosku.
Jednocześnie oświadczam, że nie posiadam uprawnień do żadnego lokalu mieszkalnego.
Oświadczam także, że jestem świadomy/a, iż podanie nieprawdziwych danych spowoduje niezakwalifikowanie
mnie do przyznania prawa do najmu lokalu mieszkalnego.
Zobowiązuję się do informowania Referatu Lokalowego Urzędu Miasta Mikołów o zmianie danych podanych we wniosku.
…………………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
2
II. Opinia Zakładu Pracy Wnioskodawcy
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Data
………………………
…………………………………………………………
Podpis
INFORMACJA
dot. dołączenia do wniosku wykazu dochodów osób ubiegających się o przydział mieszkania
Należy odpowiednio:
1. poświadczyć zarobek w zakładzie pracy (informacja na wniosku);
2. dołączyć aktualne:
– odcinki renty, emerytury,
– decyzje: świadczenia rodzinne, staż, alimenty, Powiatowy Urząd Pracy, MOPS itp.
Wnioskodawca po rozwodzie lub w separacji sądowej dołącza do wniosku właściwe orzeczenie sądu.
Wdowiec/Wdowa dołącza do wniosku akt zgonu współmałżonka.
Niniejszy wniosek należy złożyć w Referacie Lokalowym Urzędu Miasta
Mikołów, mieszczącym się w budynku Zakładu Gospodarki Lokalowej
w Mikołowie, przy ul. Kolejowej 2 – pokój nr 12.
3