pobierz - Zaklików

DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYETLNIE, NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE WIELKIMI, DRUKOWANYMI LITERAMI
Załącznik Nr 1 do Uchwała Nr VII/48/2015
Rady Miejskiej w Zaklikowie z dnia 20 kwietnia 2015 roku
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna
Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach( Dz.U.z 2013r. poz 1399 z późn. zm.)
Składający
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych, położonych na terenie Gminy Zaklików
Miejsce składania
Urząd Miejski w Zaklikowie ul. Zachodnia 15, 37-470 Zaklików.
A. NAZWA I ADRES ORGANU DO KTÓREGO SKŁADANA JEST DEKLARACJA
1. Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia 15, 37-470 Zaklików
B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2.Okoliczności powodujące złożenie deklaracji ( zaznaczyć właściwy kwadrat , wpisać datę )
deklaracja
A. A składana po raz pierwszy od……………………
zmiana
B. Auprzednio złożonej deklaracji od…………………………..
D
D
C. SKŁADAJĄCY
DEKLARACJĘ ( zaznaczyć właściwe )
R
R
właściciel
współwłaściciel
użytkownik
C. A
D. A
E. A wieczysty zarządca
F. A lub użytkownik nieruchomości
E
E
D
D
D
D
S
A. DANESIDENTYFIKACYJNE
R
R
R
R
3. Nazwisko
4. Pierwsze imię, drugie imię
E
E
E
E
D
D
S
S
S
S
5. PESEL O
6. Telefon kontaktowy
O
inna
G.niżAwymieniona forma
posiadania
D
R
E
S
D
D
D
D
D
B. ADRES
K ZAMIESZKANIA
K
O
O 8. WojewództwoO
O
O
7. Kraj
9. Powiat
O
O
R
R
10. Gmina
11. Ulica K
12. Nr domu
K
K
K
K 13. Nr lokalu
E
E
O
O
O
O
O
S
S 16. Poczta
14. Miejscowość
15. Kod pocztowy
R
R
R
R
R
P
P
E
E
E
E
E
O NIERUCHOMOŚCI ( należy podać adres nieruchomości, z której
O będą odbierane odpady komunalne )1
C. ADRES
S
S
S
S
S 20. Nr lokalu
17. Miejscowość
18. Ulica
19. Nr domu
N
N
P
P
P
P
P
D
D
O działki
O
O 22. Kod pocztowy O
O
21. nr ewidencyjny
23. Poczta
E
E
N
N
N
N
N
N
N
D
D ( jeżeli jest inny niż adres
D zamieszkania )
D
D. ADRES D
DO KORESPONDENCJI
C
C
24. Kraj
25.
Województwo
26.
Powiat
E
E
E
E
E
J
J
N
N
N
N
N
27. Gmina I
28. Ulica
29. Nr domu
30. Nr lokalu
I
C
C
C
C
C
J
J
J 32. Kod pocztowy J
J
31. Miejscowość
33. Poczta
(
(
I
I
I
I
I
j
1/ dla każdej nieruchomości
należy złożyć odrębną deklarację
e
(
(
ż (
e
l
i
j
e
s
t
i
n
n
y
(
j
e
ż
e
l
i
j
e
ż
e
l
i
j
e
ż
e
l
i
j
e
ż
e
l
i
j
e
s
t
j
e
s
t
j
e
s
t
j
e
s
t
i
i
i
i
j
e
ż
e
l
i
j
e
s
t
i
n
n
y
(
j
e
ż
e
l
i
j
e
s
t
i
Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat) :
selektywny
( papier, metal, tworzywo sztuczne, szkło, pozostałe odpady zmieszane )
H. A
nieselektywny ( odpady komunalne nie poddane segregacji )
I. D
A
R
E. OPŁATA
D ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
E
R
Oświadczam,
że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji
S
zamieszkuje
…………………………….
E
S
D
O
D
(liczba mieszkańców )
Liczba
mieszkańców
na terenie
nieruchomości *
Stawka opłaty za odpady
komunalne zbierane w sposób
Selektywny/nieselektywny
(zł/miesiąc)**
kwota opłaty miesięcznej***
O
K
………………………………………………………………
…………………………………………. ……………………………….
O
K
R
O
E
Słownie kwota
miesięcznej opłaty…………………………………………………………………………………………
R
* Liczba mieszkańców
na terenie nieruchomości -należy podać liczbę faktycznie zamieszkujących osób dana nieruchomość.
S
E
** Stawka P
opłaty
S określona w uchwale Rady Miejskiej w Zaklików w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi,O
Pustalenia stawki takiej opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności.
N
O miesięcznej opłaty ( liczona jako iloczyn liczby osób zamieszkujących nieruchomości oraz stawki opłaty ).
*** Wysokość
D
F. INFORMACJE
DODATKOWE
N
E
D
Oświadczam,N
że odpady biodegradowalne/zielone są poddawane kompostowaniu na terenie nieruchomości
E
(odpowiednie zaznaczyć
) :
Tak
Nie
C
N
J. A
K. A
JC
Jestem zainteresowany
/ zainteresowana odbiorem odpadów ulegających biodegradacji z nieruchomości. (odpowiednie zaznaczyć) :
D
D
IJ
Tak R
Nie R
M. A
L. A
I
E
E
(
D
D
S
S
R
R
j(
e
E
E
żj
D
D
S
S
ee
O
O
Pouczenie lż
ie
D prawna do wystawienia tytułuD wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r o
 Powyższa deklaracja stanowi podstawę
l
K
K (Dz.U. z 2005r Nr 229, poz 1954
postepowaniujiegzekucyjnym w administracji
O
O z poźn. zmian
e
O
O
Objaśnienia
sj
R
R
te gospodarstwo domoweKrozumie się osobę samotnie gospodarująca
K
 Pod pojęciem
lub zespół osób spokrewnionych lub nie spokrewnionych,
s
E
E
mieszkających razem(w jednym budynku,
mieszkaniu) i wspólnie utrzymujących
się.
O
O
it
S
S miesięczna z góry za każdy miesiąc
n
 Właściciel nieruchomości
uiszcza opłatę
R
R bez wezwania w terminach do 10 go dnia każdego miesiąca
ni
P
P
E dotyczy deklaracja, nie jest prowadzone żadne gospodarstwo domowe,
 Właściciel nieruchomości
deklarujący,E
że na terenie nieruchomości, której
yn
O
O
składa dodatkowe
ten stan.
n oświadczenie potwierdzające
S
S
ny
N
N
P r. o utrzymaniu czystości i porządku
P
 Zgodnie z ustawą z dnia 13 września 1996
w gminie ( Dz.U.z 2013r. poz 1399 z późn. zm.) w przypadku
i
D
D
zmiany danych
odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest
żn będących podstawą ustalenia
O wysokości należnej opłaty zagospodarowanie
O
i
E
E
obowiązany złożyć
nową deklarację w ciągu
14
dni
od
dnia
nastąpienia
zmiany.
N
N
aż
 W razie nie złożenia deklaracji o wysokości
opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych
N
N
d
D
D
zawartych w deklaracji
Burmistrz
Zaklikowa
określa
w
drodze
decyzji,
wysokość
opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi biorąc pod
ra
C
C
E
E
e
d
uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze.
J
J
sr
N
N
 W razie stwierdzenia ,że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uiścił ją w wysokości niższej
e
IC
IC
od należnej Burmistrz
Zaklikowa określa w drodze decyzji , wysokość zaległości
z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
zs
a
m
z
ia
em
si
ze
ks
az
nk
J
(
I
J
(
I
j
e
(
ż
e
j
l
e
i
ż
j
e
(
ż
e
j
l
e
i
ż
G. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity – Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póź. zm.) Urząd Miejski w Zaklikowie może przetwarzać dane osobowe, gdy jest to
niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa
39. Imię
40. Nazwisko
41. Data wypełnienia deklaracji ( dzień-miesiąc-rok )
42. Czytelny podpis
H. ADNOTACJE ORGANU
I. ADNOTACJE DEKLARUJĄCEGO