Formularz dla przedsiębiorców

FORMULARZ – PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ
Ankieta dotycząca budynków i urządzeń w budynkach, użytkowanych przez jednostkę
Część I
Adres/y i dokładna nazwa budynków
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1. Typ działalności
Proszę wpisać typ działalności: handel, usługi, przemysł lub rolnictwo
2. Średnia liczba osób przebywających w budynku/ach [ilość osób]
Proszę wpisać ilość osób
3. Wykorzystanie budynku/budynków w ciągu roku [ilość miesięcy]
Proszę wpisać ilość miesięcy
4. Powierzchnia użytkowa obiektu/obiektów [m2]
Proszę wpisać powierzchnię użytkową obiektu
5. Kubatura obiektu/obiektów [m3]
Proszę wpisać kubaturę obiektu
6. Rok budowy [rok lub okres]
Proszę wpisać rok lub okres budowy obiektu
7. Zapotrzebowanie ciepła/roczne– proszę uzupełnić jeśli jest znana Państwu ta wartość, jeśli nie
proszę zostawić puste pole
CO [kW]
C.W.U. m3
went-klima [kW]
8. Stopień zaawansowania termomodernizacji (ocena szacunkowa od 0-100%)
ściany [%]
Proszę uzupełnić
stropy [%]
stolarka [%]
instalacja c.o.
Proszę uzupełnić
Proszę uzupełnić
Proszę uzupełnić
9. Zużycie energii w obiekcie/ obiektach(całkowite roczne zużycie na wszystkie potrzeby
budynku/budynków: urządzenia, ogrzewanie, technologia)
Energia elektryczna
[kWh/rok]
Ciepło z sieci [GJ/rok]
Gaz ziemny [m3/rok]
Gaz płynny [L/rok]
Olej opałowy [L/rok]
Węgiel kamienny [t/rok]
Węgiel brunatny [t/rok]
Inne paliwa kopalne [t/rok]
Drewno/inna biomasa
[t/rok]
Proszę uzupełnić zużycie energii elektrycznej w
budynku za ostatni rok
Proszę uzupełnić w przypadku korzystania z
danego nośnika
Proszę uzupełnić w przypadku korzystania z
danego nośnika
Proszę uzupełnić w przypadku korzystania z
danego nośnika
Proszę uzupełnić w przypadku korzystania z
danego nośnika
Proszę uzupełnić w przypadku korzystania z
danego nośnika
Proszę uzupełnić w przypadku korzystania z
danego nośnika
Proszę uzupełnić w przypadku korzystania z
danego nośnika
Proszę uzupełnić w przypadku korzystania z
danego nośnika
10. Czy w budynku/budynkach wykorzystywane są odnawialne źródła energii (OZE)?
 Tak
 Nie
Część II
PLANY MODERNIZACYJNE WPŁYWAJĄCE NA OGRANICZENIE LUB ZWIĘKSZENIE ZUŻYCIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ, CIEPŁA LUB PALIW
Ocieplenie
zewnętrznych
ścian
nie przewidziano zmian
planowana modernizacja w ciągu 5 lat, zakres ………………………………………………………..………..
……………………………………………………………………………pow. docieplenia [m2]……………………...zakładany koszt zmian w zł…………………
Wymiana stolarki okiennej i
drzwiowej
nie przewidziano zmian
planowana modernizacja w ciągu 5 lat, zakres ………………………………………………………………………..
liczba okien/drzwi do wymiany………………………………………………………….................................................zakładany koszt zmian w zł…………………
Ocieplenie
dachu/stropodachu
nie przewidziano zmian
planowana modernizacja w ciągu 5 lat, zakres ……………………………………………………………………….
pow. docieplenia [m2]………………………………………………………………………………………………........zakładany koszt zmian w zł…………….…
Planowana modernizacja
systemu grzewczego
nie przewidziano zmian
planowana modernizacja w ciągu 5 lat, zakres …………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………..….zakładany koszt zmian w zł………………
Planowana modernizacja
systemu
przygotowania
c.w.u.
nie przewidziano zmian
……………………………………………………………………………………………………………………………zakładany koszt zmian w zł……………..
Już funkcjonuje:
Chciałbym zainstalować:
kolektory słoneczne
Odnawialne źródła, które
chcieliby
Państwo
zamontować
planowana modernizacja w ciągu 5 lat, zakres ……………………………………………………………………..
mała turbina wiatrowa
pompa ciepła
kocioł na biomasę
mikrobiogazownia
mikrokogeneracja
fotowoltaika (produkcja energii elektrycznej ze słońca)
Moc posiadanej instalacji OZE………………………...kW
kolektory słoneczne
mała turbina wiatrowa
pompa ciepła
kocioł na biomasę
mikrobiogazownia
mikrokogeneracja
fotowoltaika (produkcja energii elektrycznej ze słońca)
Moc instalacji OZE do zainstalowania….………………………………….…kW
Zakres zmian………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy planowane są inne
przedsięwzięcia
(zmniejszenie
lub
zwiększenie poboru energii,
rozbudowa,
wymiana
energochłonnych urządzeń,
linii technologicznej)?
…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
zakładany koszt zmian w zł………………………………………………………………………………………..