Pobierz ankietę zgłoszeniową

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
DO PROJEKTU „KIEROWCA ZAWODOWY - PEWNA
PRACA. SZKOLENIA DLA OSÓB PRACUJĄCYCH Z
POWIATU ZGIERSKIEGO”
I DANE OSOBOWE
1. Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………
2. Płeć:
kobieta
mężczyzna
3. Data urodzenia: …………………… 4. Miejsce urodzenia: …………………….
5. Numer PESEL
6. Numer NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
II MIEJSCE ZAMIESZKANIA
1. Miejscowość: …………………………… 2. Ulica: ……………………………………
3. Nr domu: ……………………………….. 4. Nr mieszkania: ………………………
5. Kod pocztowy: …………….. 6. Poczta: ………………………………………………
7. Gmina: ………………… 8. Powiat: ………………………9. Woj. ……………….…
10. Telefon kontaktowy: ………………….11. Telefon komórkowy: ………….......
12. Adres poczty elektronicznej: …………………………………...……………………
III WYKSZTAŁCENIE
1.
podstawowe

zawodowe

średnie ogólne

średnie zawodowe

wyższe (licencjat)

wyższe

2. Zawód wyuczony: ………………………………………………………………………
3. Dodatkowe kwalifikacje:
………………………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………................
4. Kategoria posiadanego prawa jazdy (rok wydania).................................................
IV STATUT NA RYNKU PRACY
Jaki jest pana (pani) status na rynku pracy:
a) bezrobotny(a) 
w tym osoba długotrwale bezrobotna 
b) nieaktywny(a) zawodowo 
c) osoba ucząca się lub kształcąca 
d) osoba zatrudniona 
w tym:
♦ rolnik 
♦ samo zatrudniony 
♦ zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie 
♦ zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie 
♦ zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie 
♦ zatrudniony w administracji publicznej 
♦ zatrudniony w organizacji pozarządowej 
V INFORMACJE DODATKOWE
1. Czy występują u Pana(i) następujące dolegliwości:
a) choroby przewlekłe Tak Nie ,
jeśli tak to jakie..............................................................................................
b) wady wzroku, słuchu Tak Nie ,
jeśli tak to jakie..............................................................................................
c) upośledzenie,inwalidztwo Tak Nie ,
jeśli tak to jakie..............................................................................................
2. Rodzaj kursu prawa jazdy na który chcę Pan(i) uczęszczać
„B”  , „C”  ,
„C+E”  , „D” 
3. Czy Pan(i) chce uczęszczać na kurs języka angielskiego Tak  Nie ,
jeśli tak to na jaki poziom.......................................................................................
4. Czy Pan(i) chce uczęszczać na szkolenie „Umiejętności Interpersonalne”
Tak  Nie ,
5. Ile dni w tygodniu jest Pan(i) w stanie poświęcić na kształcenie?
………………………………………………………………………………………………….............
6. Które godziny zajęć najbardziej Pani/Panu odpowiadają w dni robocze:
ranne , południowe , popołudniowe  ?
7. Czy zajęcia mogłyby się odbywać w weekendy? Tak 
Nie 
jeśli tak to w których godzinach: rannych , południowych , popołudniowych ?
8. Skąd uzyskał(a) Pan(i) informacje nt. projektu „Kierowca zawodowy - pewna
praca. Szkolenia dla osób pracujących z powiatu zgierskiego”?
ogłoszenie prasowe 
informacja uzyskana w Urzędzie Gminy 
internet

informacja uzyskana od pracodawcy

od znajomych

z plakatu, ulotki informacyjnej

Inne (jakie?): ……………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………................
V DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Zgłaszam osobiście udział w projekcie „Kierowca zawodowy - pewna praca.
Szkolenia dla osób pracujących z powiatu zgierskiego”. Wyrażam chęć
uczestnictwa w zajęciach w ramach programu kursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w
ankiecie zgłoszeniowej do projektu „Kierowca zawodowy - pewna praca.
Szkolenia dla osób pracujących z powiatu zgierskiego” dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procesu naboru do projektu zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr
101, poz. 926 z późn. zm).
Wyrażam zgodę na opublikowanie mojego imienia i nazwiska oraz nazwy
miejscowości mojego zamieszkania na liście kandydatów.
Oświadczam, że dane, które osobiście zawarłem w formularzu są zgodne z
prawdą.
Miejscowość, dnia: ……………...………….....
………………………………
/czytelny podpis/